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柏林病人：艾滋病医疗史的转折 [:1700647443]
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柏林病人：艾滋病医疗史的转折 9 但是，医生，我不觉得自己生病了
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1996年时（一如现在），专家对于应该何时开始服用抗病毒药物治疗最好，仍然没有取得共识。虽然有些科学家提出假设，认为及早治疗有可能带来好处，但没有具体证据支持这一点。许多患者难以忍受这些药物，药物的副作用千奇百怪，从精神方面受到干扰，到肠胃不适、脂肪分布改变。在纽约地狱厨房区的圣克莱医院里，AIDS病房挤满了饱受这些副作用之扰的男男女女。有一位男性患者只想要吃冰块，没办法吃固体食物。另一位则处于失智状态，不仅感到混乱，还有幻觉。几乎每个人都有凹陷的双颊，这个特征有如小说中文在身上的血红赤字般，标记着这个人就是HIV携带者。由于副作用的种类太多，医生没办法依循一般的通则，而必须自行判断是否该立即开始治疗，或是等到病毒的影响在患者身上出现后再开始。
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大多数人感染HIV时，都只有一个病毒。它会进入一个细胞，接着开始进攻。它的受害者是T细胞，一种白细胞。无论感染途径为何，病毒的攻势都主要会从肠道和直肠开始。我们通常会认HIV是血液疾病，因为绝大多数的研究和实验都集中在身体的这个部分，但事实上，病毒大多在肠道和直肠里进行复制；那里有一个非常密集的白细胞网络，当中包括T细胞。肠道内含有绝大部分的身体免疫系统：超过70%的T细胞都位于肠道内，而非血液里。肠道是HIV与许多其他感染的战场。HIV在通过消化、性交传染，甚至是静脉血液传染后，首先与免疫系统交战的地方就在肠道里。非经由肛门的性行为，以及静脉血液传染，为何会让HIV在肠道里进攻？我们并不清楚其原因为何，但有可能跟我们过往的免疫系统有关。
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HIV之所以能攻破进入T细胞，是因为细胞表面的蛋白质所致。HIV需要两种蛋白质，才能溜进细胞里。第一种是CD4，具有CD4蛋白质的T细胞是免疫系统的指挥官，会整合攻势，命令作为突击兵的杀手T细胞杀进战场，清除病毒。HIV会先辨认出指挥官，并先行将它们击倒；这是一个聪明的策略，因为少了指挥官，免疫系统就无法整合对抗HIV的攻势。
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不过，HIV若要进入T细胞，不仅需要CD4，第二种称为CCR5的蛋白质也必须存在才行。绝大多数的病毒都需要CCR5才能进入我们的细胞。这种人类蛋白质在我们体内没有具体作用，它跟阑尾一样，有没有它似乎都不会影响我们的健康。在细胞表面，CCR5蛋白质位于CD4的旁边。宛如打开一道上了锁的门一般，HIV与CD4和CCR5的接触就像是钥匙插进锁孔。如图9.1所示，病毒会先在细胞表面与CD4蛋白质形成紧密连接，之后再抓住CCR5。
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HIV里有一个部分，犹如打开这道奇特的锁所需的钥匙，这是一种绝妙的工具。每个HIV的表面都布满小刺突，这些刺突是病毒的包膜蛋白，进入T细胞需要依靠它们。这些刺突本身又分为两个不同的单元：gp120和gp41。gp120单元位于刺突的尖端，gp41则在底部。病毒靠近细胞时（不论是在血液中自由流动，还是卡在肠道组织里面），刺突尖端的gp120会与CD4结合。在初步接触之后，病毒就会靠近被害的细胞。刺突底部的位置，让它正好与CCR5（即与CD4紧密并存的蛋白质）接触。
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图9.1 打开T细胞的钥匙
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HIV的包膜蛋白会先与T细胞表面的受体CD4接触。跟该受体结合之后，它会再与另一个并存的受体CCR5结合。这个交互作用会让包膜蛋白向内折起来，将病毒拉近细胞。一旦病毒与人类细胞接触，两者的膜就会融合，让病毒得以进入细胞。
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一旦HIV抓住CD4与CCR5两种蛋白质后，膜上的刺突底部就会向内折起来。这个举动会将病毒拉近细胞，让两者的膜彼此黏附。宛如两滴从窗户上流下的水一般，病毒与细胞接触，两者的膜会结合在一起，两滴于是变成一滴。病毒现在就能将它的内容物倾倒进人类细胞里，这些内容物就是RNA，以及将RNA解开、移进细胞所需的所有酶。一旦进入细胞，病毒的RNA会直捣细胞核，准备占据我们的DNA与细胞的机制，开始自我复制。
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只有少数几种细胞会同时具有CD4和CCR5。虽然HIV能感染任何这类的细胞，但我们通常把焦点放在指挥T细胞的折损上，因为它们大量存在于血液中，更与我们自保的能力密切相关。回顾历史来看，虽然这种病毒也会在我们的组织里存活，但我们通常还是会把这种疾病视为血液疾病。这是有原因的：比起提取组织样本来测量具有CD4和CCR5的细胞群体，抽血来检测指挥T细胞则简单多了。
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病毒包膜会扫描周围的细胞，侦测那些从细胞中探头出来的CD4和CCR5蛋白质。一旦它侦测到这些蛋白质，就会跟它们结合，有如磁铁一般，并进入细胞中。HIV除了攻击指挥T细胞外，也会攻击巨噬细胞，这是一种会吃掉入侵病原体的白细胞。巨噬细胞有时被人称作人体的垃圾处理机。HIV并不会直接杀掉巨噬细胞，而是让这些细胞存活下来，甚至还会改变我们身体与这些小型垃圾处理机的沟通方法。这样的策略非常聪明，因为巨噬细胞能够到达身体的任何部位，同时载着病毒到处跑。不过，HIV最为人所知的一点，就是它会摧毁控制免疫系统的T细胞。
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指挥T细胞是完全圆形的，上头布满CD4蛋白质绒毛般的螺旋。再一次强调，这些免疫系统的指挥官并不会直接杀死被病毒或细菌感染的细胞，而是统合身体对感染的反应，启动突击兵，即杀手T细胞。杀手T细胞名副其实，会直接杀掉被病毒感染的细胞。指挥官还会启动B细胞，这些细胞像是轰炸机军团一样，在病毒上投掷抗体，将之扰乱，使它难以继续感染新的细胞。每微升的血液中（大约是一个雨滴的大小），一般健康的人有500个到1500个指挥T细胞，但在HIV大肆毁坏之时，这个数字可能会变成0。在一路赶尽杀绝的过程中，HIV会杀掉许多T细胞。HIV的行为像是受过训练的杀手一样，专门挑出整个军队所依赖的指挥官。
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但最大的问题是，在急性感染阶段，当刚刚开始入侵的HIV正召唤庞大的军团时，其实没有什么症状，而且就算有症状也相当轻微。患者会发生类似流感的症状，像是发烧、酸痛、疲倦等，这些与其他病毒感染时的症状一样。这个阶段的主要目的不是杀死T细胞，虽然说还是有不少T细胞会死，且大部分都在组织里面。不过，这些损失跟接下来几周的大屠杀比起来，不过是小事而已。指挥T细胞此时尚未发现有什么异状，但病毒正在这个时候大量增加，竭尽所能地自我复制，平均一天会复制出100亿个。两个关键事件是相连的，身体内的病毒量达到高峰时，正好就在指挥T细胞数量大幅跌落之前。从外表看来，患者看起来很健康，而且本人也很可能觉得很健康，但体内的免疫系统正在崩解。
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在感染的最初几周，病毒会杀死深藏在组织里的细胞。这些细胞包括指挥T细胞和巨噬细胞，跟在血液里的细胞不一样，组织里的细胞是紧紧挤在一起的。这些细胞是病毒的最佳头菜。我们通常不会检测肠道内膜和阴部组织的细胞，从医学上来看，我们很难发现这些细胞已经不见了。病毒一旦杀掉这些细胞，它们就不会再回来；即使经过数十年的抗病毒治疗，我们也无法替补这些珍贵的指挥T细胞。随着病毒不断自我复制，它会开始渗入血液。据我们所知，没有一个神奇的开关，标记着急性感染结束、慢性感染开始（这有可能导致AIDS），似乎是当病毒数量达到一个临界点后，血液里就会充满数十亿个病毒。免疫系统会反应，但完全无法力挽狂澜，大规模的毁坏已经开始。指挥T细胞会最先遇害，不过要消灭它们得花上一些时间。随着细胞不断被杀害，免疫系统便失去防卫作用。患者就会这样从HIV感染进展成为AIDS。
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那么，医生到底该何时开始治疗？要及早开始，来防止病毒破坏免疫系统？还是要晚一点，等到血液中可以测出病毒的影响，势必需要服药的时候？无论治疗什么时候开始，医生开的药都是一样的。不过，在1996年前后，一般的想法是，一旦开始服用HIV药物，就不能停药。停止服药有可能会让病毒展开突变，而病毒只要开始突变，就有可能对抗病毒药物产生抗药性。
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医生非常不喜欢在没有疾病的迹象时就开始让患者接受治疗。由于没有证据显示及早治疗有好处，因此没有理由在症状开始之前就先展开治疗。事实上，太早开始治疗也有风险，因为患者可能会忍不住停止服药，而产生抗药性。毕竟，要一个根本不觉得自己生病的人吃药，是一件相当困难的事，尤其当这些药物不容易服用，又会产生可怕的副作用时。因此，虽然1996年时，我们总算有了能有效对抗HIV的新药，但我们却没有这些药物的使用手册。我们即将认知到，迅速发展中的个体遗传学能在多大程度上帮助我们寻找治愈HIV的方法。
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柏林病人：艾滋病医疗史的转折 [:1700647444]
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柏林病人：艾滋病医疗史的转折 10 Delta32突变
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1996年是柏林病人治愈疗法确切成形的一年。那年开始能获得的新药，代表HIV研究的转折点。不过，那一年还有一项新发现：一项关于个体遗传学影响HIV调控的奇特发现，到最后会变得跟这些新药一样重要，甚至可能更重要。这个发现与被称作CCR5的基因有关，更准确地说，是跟这个基因的某种特定突变有关：Delta32（德尔塔32突变基因，∆32）。
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