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柏林病人：艾滋病医疗史的转折 24 一点也不令人惊讶
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2009年12月，在圣马丁举办的一场关于HIV持久性和病毒窝的国际研讨会上，罗伯特·加洛的开场便针对格罗·许特尔描述柏林病人布朗的报告的正当性提出了挑战。在任何科学领域，新人遭受质疑并不奇怪。然而，许特尔令人震惊的研究结果，以及缺少HIV研究背景的事实，引起了激烈的响应。加洛指出，许特尔的报告缺乏其他名声稳固的HIV研究者背书。他说，只有检查过躺在检查台上的病人样本的病理学家，才有资格宣布这位病人的HIV已被治愈。
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观众席里有许多人认同加洛的评论，毕竟，他们已经不是头一次遇到一位与众不同的病人，以及不久后便能出现治愈疗法的承诺。原本的柏林病人，也就是哈恩，曾经同样令人振奋，他曾是许多承诺的中心。及早且积极的治疗加上疗程中断，在被揭穿不实之前的几年，曾被吹捧为灵药，四处兜售。之后，使用“治愈”的字眼成了禁忌。即使许特尔自身没有使用“治愈”这个单词，但他强而有力的数据却暗示如此。在他们的辩护中，这些研究人员希望保护患者，以确保身为科学家和医生，他们没有给出虚假的希望。
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这里出现了两种对立的情况。一方面，医患关系里，具有一种保护特性。医生知道，最新发表的研究也许令人振奋，但这种振奋套到患者身上有可能会随之蒸发，因为真实世界里的患者需要高标准的效度。而另一方面，研究人员通常接受的训练是尽可能减少与研究对象的接触。医生将他们的手放在患者的皮肤上，但研究人员则是将患者隐藏在一串串数字和文字背后，抹去所有与人性的联结。这是有正当理由的：盲性研究能防止研究人员有意或无意地影响他们的观察。若将研究人员和患者隔离，从而最大可能地避免试验中的偏见，并产生有意义的数据。在医生和研究人员的光谱上，许特尔位于一个不上不下的位置。他不像耶森是位家庭医生，但他的研究经验又不足。他只是个年轻的医生兼研究人员，试图在两个角色之间取得平衡。
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对许特尔来说，坐在观众群中，听着他的研究被卓越的HIV研究人员修理，实在很不好受。当晚，他坐在酒店的房间里，赶紧为他的简报加上一页，标题为《我们非得将这位病人碎尸万段不可吗？》。隔天下午他发表演讲，听众人数远少于加洛的开场演讲。即使如此，他的演讲（标题为《借由干细胞移植歼灭HIV：是否可行？》）还是非常流畅且精准地阐述了自己的研究。许特尔的聪明才智和温和语调使人信服。他的可信度在演讲之后提高了，尤其当其他资深HIV科学家给予支持之后。这场在西印度群岛举办的小型讨论会，与许特尔当初在逆转录病毒和机会性感染大会上发表的海报有着天壤之别。这次的会议像是催生剂一般，将许特尔的研究以可以让人理解的方式带进HIV社群，即使还没人知道如何将柏林病人的特殊经验转换为对HIV患者可行的疗法。
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安东尼·福奇正好在加洛提出批评之前得知了布朗的事情，这让他感觉五味杂陈。身为国家过敏与感染疾病研究所的所长，福奇一直对大众和研究团体如何看待HIV领域，有着相当的影响力。由于自己的看法深具影响力，所以遇到新的数据时，他必须保持怀疑的态度。福奇经历过HIV研究的黑暗期，也就是报纸和研究人员都宣称AIDS即将终结之时，因此他非常明白燃起虚假的希望，会造成怎样毁灭性的影响。所以当《纽约时报》询问他对于这个重要的新案例有何看法时，他的答案反映了他一贯的怀疑性格：“这很好，而且一点也不令人惊讶，但就现实层面来说实在不可能。”
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有意思的是，有时候当结果引人注目，而回过头来看推得这个结果的过程却显得平淡无奇。此时柏林病人的研究成果已经发表，各地的研究人员都在使用曾经禁忌的“治愈”字眼，HIV的治愈于是不再看似痴人说梦。许特尔的计划，从没人相信的数据，变成国家过敏与感染疾病研究所所长口中“一点也不令人惊讶”的研究，许特尔只能对这样荒诞的事情莞尔。
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但就现实层面来说，真的不可能吗？布朗接受的骨髓移植治疗，本身的激进特性并非微不足道。诚如我们先前讨论过的，它相当冒险。骨髓移植有着超高死亡率，进行移植意味着必须经历布朗所经历的一切：毒物治疗（为了在骨髓里腾出空间）、可能发生移植物抗宿主病、长期住院，还有潜在的致命并发症。这个过程任谁都不会想主动经历，这确实不是治疗大多数HIV感染者的方式。
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任何一种HIV疗法，一项必须考虑的要素是费用。骨髓移植是数一数二昂贵的疗程，费用高达30万美元。布朗接受的是来自捐赠者的细胞移植手术，在美国要价约805400美元。这个数字看起来高得离谱，但考虑到终身抗病毒疗程需花费709731元（在没有减免的情况），这个费用好像也没那么高了。然而，这是在没有考虑HIV患者其他医疗开销的情况之下的数字。患者与HIV共存越久，疾病就会越多，医疗开销也会跟着提高。在美国，存活期从1996年的10年，延长为2005年的22年。随着存活率越来越高，也衍生出一系列其他问题。感染HIV的人提早老化的可能性较大，导致可观的医疗费用。当统计学家以质量调整生命年（简称QALYs）比较各种治疗方法时，他们会将这些因素都考虑进去。QALYs衡量的是医疗介入之后，生命的质和量。医疗保险公司、医院，甚至非营利组织会再用QALYs来分析成本效益，主要就是评估医疗介入是否“值得”。任何新的HIV疗法都会以这个系统来评估它是否具备经济效益。无论怎么看，布朗接受的治疗，对一位本来不需要骨髓移植的HIV携带者而言，既无医疗也无经济效益。
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然而，最实质的意义，就是将我们从布朗身上看见的治疗，转换成一个在医疗和经济上可承担的疗法。
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医疗和经济上的考虑，是我们为什么需要一个可行疗法的原因。替恩依是一种盛行的抗逆转录病毒的药物，它将三种独立的药物治疗结合在一颗药丸里，花费大约是每年20000美元。这在美国会造成问题，因为缺少现金的州政府无法通过联邦医疗保险计划来支付这笔开销，而私人保险常常又会对每年理赔金额设置上限。在这个HIV携带者有更多选择的时代，费用仍然是局限因素。
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除了费用，并非所有的患者都能找到一种对他们有效的疗法。杰森在1988年确诊为HIV携带者，当别人跟他说找寻治愈HIV的疗法是无关紧要的奋战时，他感到愤怒。他坐在加州佩塔卢马的家中抱怨：“他们根本不知道自己在说什么。数十年来，我一直想办法服用我承受不了的药物，却只看到我的免疫系统在崩溃。”他多年的伙伴理查德附和着：“同性恋群体不再关心HIV了。”即使有最好的医疗协助，杰森依然找不到一种疗法可以重建他的T细胞，因此必须一直与种种疾病对抗。在旧金山教会区的多勒瑞斯公园里驻足，你几乎可以看到那种混杂着悲痛的愤怒情绪，在他内心高涨。在广泛的抗病毒药物世界里，我们有时会忘记，仍有像杰森和理查德这样的人在挣扎着。
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如今，HIV已经较为容易控制，但这不代表与它共存是件容易事。并不是每个人都能找到一种他们既可以承受、有效，而且负担得起的疗法。就算他们找到了一种疗法，感染HIV的人还是得面对缩短的寿命。在美国，感染HIV的男性平均寿命只有58岁；相较之下，没有受到感染的男性平均寿命是73岁。其他国家感染者的平均寿命还要比这更短。这不单单只是因为年龄的关系：HIV携带者罹患痴呆症、关节炎，还有其他神经系统疾病的概率都更高。这是因为HIV会蔓延到脑部；事实上，感染HIV的患者中，超过40%都有神经系统疾病。
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病毒可以跨越血脑屏障，也就是一个隔开中枢神经系统与全身血液循环的封印，但我们用来专门对付病毒的药物却做不到这件事。正因为如此，病毒可以逃脱用来对付它的治疗，感染人脑，并在里面复制。一个全新的病毒群体会在大脑里形成，其遗传物质与血液里的病毒不同。这个新的病毒群体会造成发炎和细胞死亡，并且与HIV相关的痴呆症有关。
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老化与HIV之间的关联，是HIV研究里相对新的领域。许多研究人员认为，对于病毒如何加速老化，我们所知的仍是冰山一角。由于大多数研究着重在预防，所以少有研究着墨于如何控制HIV对超过50岁的人的影响。然而，随着病人借由新一代的抗病毒药物活得更久，这些人的数量正在增加。
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HIV会消耗免疫系统。我们体内的每个细胞都有一个内置的死亡时钟，在凋零、死亡之前能分裂的次数有限。HIV刺激免疫系统，使其以发狂般的速度分裂，因为它急着要提供足够的细胞来对付病毒。这就是为什么一些科学家认为，在病毒大量毁灭T细胞群之前，若能早点开始治疗，平均寿命会显著提高。虽然这仍有争议，但一些研究结果已经显示，及早治疗平均来说可以延长寿命超过10年。
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若是我们有足够的钱，若是能找到我们可以接受的抗病毒药物组合，而且能早点开始，那么我们就可以与HIV共存很久。问题是，这三个条件不一定容易达到。我们的背景和情势都是障碍，而且这些障碍许多人跨越不了。这就是为什么光是制造新的抗HIV药物，以保持在不断变异的病毒前头是不够的。我们需要一种能达到功能性治愈的疗法。
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以哈恩的成功疗法为基础的大规模临床试验都失败了。这些试验都只抓住了哈恩疗法的片段，而没有一个是完整复制了他的经验。这背后有许多原因。其中，找到新感染HIV的人就不容易。许多人跟哈恩不一样，无法那么精确地知道自己受到感染的日期，而且即使知道，他们也可能不愿意尽快就诊。哈恩之所以能够接受如此及时的治疗，是因为他与耶森的交情。他有一个自己信任且亲近的家庭医生，但是像这样的年轻人并不多，特别是这些大规模试验所在的美国。在美国，15岁到24岁的年轻男性最不可能经常去看家庭医生。就算怀疑自己受到感染，他们也通常缺乏接触医疗专业人士的渠道，来替他们指引方向。这是检验及早治疗有效性的临床试验中最主要的绊脚石。要召集感染后迅速确诊、处在疾病相似阶段的患者，实在是一件困难的事。因为患者之间存在太多差异，试验可能毫无结论，甚至连何时该开始治疗都无法提出建议。这真是令人沮丧。
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进退维谷的情况出现了。唯一能让新感染HIV的人及早寻求治疗的方法就是提供强而有力的科学证据，证明及早治疗对病情有帮助。然而，取得这些证据的唯一方法就是说服更多的人，在感染HIV时早点加入试验。
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哈恩不仅接受了及早治疗，而且还早已服用了一种强效的抗癌药物。不幸的是，由于没有一个大规模临床试验复制他的经历，根本无从得知哈恩被治愈的各种因素分别有什么影响。出乎意料的是，布朗案例中也有类似的问题。虽然布朗的治愈很可能是间接受到自己基因优势的影响（抗HIV的Delta32突变），但是布朗也接受了杂烩般的其他治疗，可能对他的治愈也有影响。这些包括条件反射治疗、移植物抗宿主病，还有干细胞移植本身。要评估这些因素对于他治愈的影响是不可能的。两个柏林病人的案例中，都可看到奇特的现象：医生治好了HIV患者，但科学家仍在争辩治愈是怎么发生的。
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哈恩和布朗的案例，由于他们的个人基因变得更加复杂。布朗在进行移植前，他的Delta32突变基因是异型合子。大多数人的CCR5基因有两个功能拷贝，但布朗只有一个。这意味着他的基因有先天优势。但这个基因优势是如何影响他的治疗的呢？不可能测量出来。哈恩的HLA（掌管免疫系统的基因）组成也不寻常，事实证明，哈恩的HLA型是B*57。
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具有这种特定亚型HLA的人，更可能成为具有特殊身份的HIV非凡控制者。尽管如此，虽然那些基因能够控制病毒的人中，较多属于这种HLA亚型，但是大多数有这种HLA的人，不能控制HIV。再说，哈恩没有B*5701基因（一种B*57的亚型），这个基因最常与非凡控制者相关。哈恩的症状，跟非凡控制者不符，甚至跟演变成AIDS速度很缓慢的人（称为“缓慢进展者”）也不符。那是因为哈恩的情况与基因本身天赋异禀的非凡控制者不同：哈恩在感染HIV后有大量的病毒，脆弱的免疫系统让他饱受感染之苦。他开始接受抗病毒治疗，但病毒又在他疗程中断时反扑。他也没有蕴藏HIV控制者体内会有的跛脚病毒，这种跛脚病毒让他们的免疫系统在没有药物的协助下，仍具备消灭病毒的能力。无论如何，哈恩拥有HLA-B*57基因的事实让人困惑。
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对于那些与治疗柏林病人密切相关的医生来说，因为患者的个人基因所引起的争议看起来很愚蠢。耶森和利西耶维兹都认为，哈恩之所以能被治愈，是因为他所接受的治疗，以及治疗时间及早开始之故。但是，其他研究人员则提出，他能控制病毒是因为他个人基因所致。在缺乏后续研究的情况下，我们恐怕永远无法完全排除，他能被治愈有可能跟HLA-B*57基因有关。同样，许特尔相信布朗能被治愈，是因为他接受了抗HIV细胞。其他研究人员也怀疑这件事，一如他们对哈恩的治愈有疑问。他们认为，布朗能被治愈，可能源于他的治疗中其他各式各样的医疗层面。我们只能说：一项惊人的医学发现会被怀疑检视，任何细节都不会被放过。
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就两位柏林病人而言，他们个人的基因似乎阻挡了显而易见的事实：两位男性都有HIV，而且都被治愈了。两个案例都陷在争议和科学争论的泥沼中，但其核心是，两个案例代表着治疗HIV的一种新思维，并且体现出治愈的新策略。现在的问题是，如何运用科学家通过这些个别案例所学到的知识，来探知新策略？毕竟，虽然两位柏林病人的HIV被治愈，但这种治愈方法没有人会想要。科学家必须从这些案例中获取灵感，将这些想法转换成每个人都适合的疗法。独立来看，柏林病人是异常的案例。柏林病人不是答案。他们只是被邀请去履行一个承诺，一个可以治愈HIV的承诺。
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