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重症监护室的故事 第四章 心脏
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生命的20亿次跳动
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作为新手作家，我希望能有许多人阅读和喜爱这本书，也希望它能获得好评。我希望自己能尽全力照顾好病人，妥善应对工作。然而，有一个愿望是我最希望达成的。每天开车上班的路上，我都想着这个愿望：我希望这本书能真正救下某人的性命。或许是你的爸爸或朋友、你的邻居，甚或你在下一个咖啡馆里将要遇到的陌生人。我会解释，我们如何合力做到这点。但首先，我想让你见见下一位病人，他是位法官。
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他身高一米八，胡须修整得干干净净，声音低沉、威严，无论从身材还是样貌看，他都是个有气魄的男人。他曾做过20年的刑事辩护律师，在随后的近18年中担任巡回法院法官，几乎处理过每一种类型的刑事案件。他以严肃认真闻名，一遇到蠢笨之人就压不住火，但他时刻秉持公正。每次发脾气或一阵暴怒过后，他总是会真诚地道歉。我第一次与这位法官见面时，他已不再是个耀眼的人物。他“死”了。事实上，在那一天里，他“死”了二十几回。
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法官的故事要从一个平缓的周二讲起，当时他正在主持一场刑事赔偿听证会。被告人正紧张地听着，此时法官突觉身体不适。首先，他站起身来，但旋即头晕目眩，因为血流没能抵达他的大脑。然后，由于体内细胞极度缺氧，他砰的一声倒在了铺着地毯的法庭地板上。法警行动迅速，她发现法官已不再呼吸，便用两只小手在法官胸前按压。她坚定地按了一下、两下、三下……如果你能听到当时法官“去世”那八分钟的庭审录音，就能听到法警一边给他做心肺复苏，一边操着威尔士口音与他说话。那是她第一次对法官直呼其名。[64]
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救护车抵达时，法警仍在为法官做心肺复苏。急救人员将心电仪贴在他露出的皮肤上，仪器可以感应到他心脏产生的电子信号，该信号显示出通常在心脏停搏时才会出现的异常模式。一般人的心电图看起来像是一处典型的威尔士乡村景象：小丘连着大山，中间是山谷，再连着小丘。但心电仪屏幕上显示的法官的心电模式极不稳定，我们称之为心室纤颤，它令任何协调的、有效的心肌收缩都无法实现。结果，法官的心脏挤不出任何血液。除非我们尽快解决这个问题，否则他会永远离开我们。
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精妙的仪器和复杂的药物能让法官有机会重回法庭，但这一切都有一个先决条件：法官首先必须活着抵达医院。这看起来似乎是个简单的问题，实际上却是我们所谓的“生存链”中的一个关键因素。[65]英国每年约有3万人在遭遇心脏停搏后突然倒地。[66]他们的心脏或者完全停跳，每分钟纤颤（颤动）200次—法官的情况正是这样—或者尽管心电图正常，但心脏完全无法泵出血液。100个遭遇心脏停搏的病人中，约有20人能活着抵达医院。而在这20个人中，仅有两人能出院回家，过上相对正常的生活。[67]
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自重症监护医学问世以来，人们对它的争议大都不是病人接受了哪些治疗，而是没有接受哪些治疗，特别是那些被撤回或禁用的治疗方法。我们依据病人利益最大化的原则做出决定，这不仅体现在最开始评估使用何种干预治疗手段，还体现在何时撤回生命维持治疗上。然而，自从医院引入“请勿擅自尝试心肺复苏”（DNAR）命令以来，我们是否应该用心肺复苏术来拯救病人已成了一套形式化的流程。心肺复苏在大众意识中仍处于一个重要的位置，尽管相比其他救治方式，心肺复苏的效果通常更小。[68]与之相反的是，关于注射抗生素甚至实施紧急手术的决策环境，却没有这般严格和正式，而这些手段对病人生死有着更显著的影响。我并不是主张我们要对病人可能接受的5 000种潜在医疗手段一一详细说明。与此相反，我认为沟通交流、决策共享和更好的公众理解不能也不应该被像DNAR命令这样的影印表格所取代，因为虽然公众对心肺复苏的了解增多，但对谁能从中获益并不知情。若运用得当，心肺复苏能骗过死神、延长生命，但经常出现的情况是，因为根深蒂固的急救观念和现场不淡定的情绪，心肺复苏会成为走向死亡和诈取生命尊严的凶器。
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医疗电视剧往往强调胸部按压是心肺复苏的主要组成部分，但其实它不过是其中的要素之一。我们从心肺复苏的名称就可以看出，该方法不仅要复苏心脏功能，还要复苏肺部功能。我在急诊部治疗心脏停搏病人前，通常会先将手指按在其颈侧的颈动脉上确认有无脉搏。我会将治疗重点放在复苏的三个要素上，即A、B和C。
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“A”与病人的呼吸道（airway）有关，呼吸道是外部世界与肺之间的无障碍通道，空气正是在这里变为呼吸。我们时不时就要做气管插管手术，把一根塑料导气管穿过声带，插入气管。为呼吸提供导管，这是心肺复苏最古老的组成部分，古巴比伦的《塔木德》就有记载，如果羊羔颈部受伤，牧羊人会在其气管上打个洞，插入一根空心芦苇来帮助它呼吸。[69]这种使用简易管状结构来绕过气管阻塞的传统一直延续到今天，人们使用的物品也千变万化，圆珠笔和吸管都被用来救人性命。[70]1768年荷兰人道主义协会成立，人类对呼吸道的控制进一步发展，该协会成立之初旨在救助溺水者，他们使用的奇异救治方式包括将溺水病人头朝下脚朝上地放在一个桶里滚动。[71]这一招的本意是将病人呼吸道内的水和其他异物清理出去，毫无疑问没有达到预期效果，（也衷心希望）该方法不再被使用。直到1895年，阿尔弗雷德·科尔斯坦发明了喉镜，此时人们才能可靠地将一根管子插入气管之中。
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气管插管不仅能让人绕过阻塞物顺畅呼吸，更重要的是能通过按压气囊让含氧量高的空气进入病人的肺部，就像医学生们救薇薇时曾使用的方法。心肺复苏的这个“B”，即是提供人工呼吸（artificial breathing），并由此给肺部供氧。在16世纪，将风箱连入人的鼻孔和肛门的技术得到改进，人们开始尝试将装有氧气的气囊与人的呼吸道相连，由此产生了“往屁眼儿里吹烟”[72]的俗语。[73]随后人类迎来了“口对口”人工呼吸，1732年12月3日在苏格兰的阿洛厄，外科医生威廉·托萨克在为煤矿工詹姆斯·布莱尔做复苏时，使用了口对口急救呼吸，这为人工呼吸提供了早期的指导。[74]这名矿工被人从深达34英寻（60米）的苏格兰煤矿底部救出，“无论怎么看都和死了一样”。托萨克将救治过程描述如下：“我把自己的嘴靠近他的嘴，用尽全力往他嘴里鼓气。”但远在这段公开出版的描述之前，《旧约全书》就告诉我们，先知以利沙用“口对口”的方式救下了一个小男孩的命。
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再后来，人们发现大气中含有氧气，这一发现暂时中止了人们对口对口呼吸法的推崇，因为人们担心呼出的气体是“空空如也”的。从某种程度来看的确如此，人体呼出的气体中氧气占16%，而空气中的氧气含量则是21%，但这一微小区别并不影响嘴对嘴吹气的有效性。然而由于这些担忧，人们开发了人工通气的胸外按压和举臂胸压法，在这些方法理念中，人们认为反复按压胸部甚至将手臂抬高到头顶上方就能诱发人为呼吸。这种有点好笑的方法出现在亚瑟·柯南·道尔的小说《证券经纪人的书记员》中，福尔摩斯发现那名老板用吊裤带勒住脖子自杀，华生成功地实施了举臂胸压法，救了该男子一命。[75]举臂胸压法一直广为使用，直到20世纪60年代，研究证实胸外按压是更有效的方式。
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心肺复苏的“C”代表的是压力（compressions）。我曾在无数病人的胸口上用力按压，选择胸骨中部的位置，每分钟向下压100次，这样会让胸腔的自然反冲力推动血液向心脏涌入，从心脏泵出。做到这一点费力又费神，我最累的一次是给一个3岁孩子做了极长一段时间的心肺复苏，而他的妈妈在一旁握着他的手，轻抚他的头发。
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利用前胸骨和后背脊骨之间的狭小空间挤压心脏，可以将血液泵出，而当胸膜腔内的压力逐渐增加到比双肺外部的压力大，血液就直接从心脏挤压出来。尽管早在1892年胸外心脏按压就已经为人所知，但直到1958年，出生于布鲁克林、经历丰富的威廉·“野比利”·考恩霍文医生将之与他对电的热爱结合起来，使任何异常心律都可以通过除颤器调整后，该方法才真正普及。在此之前，奥地利医生彼得·萨法尔和美国医生詹姆斯·埃拉姆已在复苏救治方面做了大量工作。[76]与许多医疗创新措施一样，尽管已有相关研究证明这种复苏技术的有效性，但它被广泛使用尚未超过15年。现在，心肺复苏已经从需要像打开锡罐那样通过侵入性手术打开胸腔，发展到如今通行的全封闭形式。
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考恩霍文痴迷于研究电对人体的影响，这其实源自纽约市布鲁克林区发生的养路工人连续死亡事件，他们在遭受轻微电击后心律失常，不幸死亡。[77]他发现，这些养路工人死于心脏放电模式异常，人们称为心室纤颤或室性心动过速—急救人员在法官身上检测出的就是这种异常模式。正常情况下心肌会以固定的顺序收缩以使血液排出，而在心室纤颤的情况下，心脏虽疯狂地跳动，但对排血毫无助益。对病人施加足以使心室纤颤复位的直流电流（但电流不能过大，不然会损坏心脏组织本身），可能会使心脏的跳动节律恢复正常。
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时至今日，当病人出现心律失常时，直流电心脏复律和体外心脏按压共同构成了关键的救助方式。而自动体外除颤器（AED）的广泛使用，让公众不仅可以为他人提供必要的外部心脏按压，还可以直接将电流适用于这种心律失常，同时不会给自己或他人带来危险。自动体外除颤器能独立运作，自动评估是否存在混乱的电信号，若存在，便通过可控电击安全地将其重置。丹麦语对该设备的称呼“hjartstarter”（重启心脏）很好地说明了它的效果。人们甚至能通过无人机把自动体外除颤器运送到偏远地区来挽救生命，因为若路途偏远，等待救护车的时间可能会使病人丧命。[78]
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既然有这么多精妙的复苏技巧，那重症监护室医生到底为什么不去全力以赴拯救每个心脏停搏的病人呢？“请勿擅自尝试心肺复苏”的命令又是怎样成为一个道德选择的呢？当心脏停搏发生时，一般存在两种不同的情景。第一种情景是病人由于心脏或其他器官存在原发性问题，意外导致心脏停搏。这可能是源于一次突发性心脏病，或者是因为肺部有血块，甚至是因为极严重的创伤。在这些情况下，我们会用心肺复苏来争取时间，尽一切可能“修复”导致心脏停搏的潜在问题。为了竭尽全力拯救病人的生命，我们甚至可能要在路边做心脏手术，我在医学院的一位同僚2017年时在威尔士空中救护服务中完成了这项任务。[79]法国的医疗机构甚至曾在巴黎卢浮宫里使用便携式心脏搭桥机来救治一名心脏停搏患者，而《蒙娜丽莎》就在一旁默默注视。[80]
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心脏停搏的另一种情景则发生在已患有潜在严重疾病的病人身上，其病情可能达到了临界点。慢性心脏病、肺部疾病患者和癌症晚期患者过世时都会出现心脏停搏。当然，他们并不是因心脏停搏而死。他们死于原发性疾病，而死亡的方式—心跳停止—则是横跨人类历史的普遍现象。在这些情况中，心脏停搏是病人患上不治之症的信号，所以为这些病人做心脏按压只会损害他们的尊严，也会打击急救团队的信心，给他们带来压力。当你明知病人救不回来时，任何额外的心肺复苏不过是在拖延死亡，而非带来生的希望。
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这样看来，很难理解有人会想在自己晚年的时候坚持接受心肺复苏。大多数人不会有这样的要求。在“请勿擅自尝试心肺复苏”这一指令下，人们极少会说“不”。为什么要说不呢？在一切尚好，死亡还未逼近时，和至亲谈论这个话题是痛苦的，但濒死时再讨论这个又太晚了。我很难相信有人会对须支付预付金的葬礼做前瞻计划，所以关于这般伤感话题的讨论几乎从未发生。这或许就是为什么作为重症监护专业人士，我们有时需要在一个包容、公开的环境中引导病人，并询问他们对这些话题的看法。面对病情预后情况不佳的病人，与其让他在重症监护室里接受两周的治疗，不如与病人进行一次艰难但真诚的对话，他们有权阐明自己的想法。我的同事马克·陶贝特医生致力于临终关怀领域，他通过两种成效显著的途径改进了这方面的公共讨论：其一是“谈谈心肺复苏”倡议，这一倡议鼓励大家就是否应对生命限制性疾病患者做心肺复苏进行对话；[81]其二是，在大卫·鲍伊[82]去世后不久，陶贝特医生在《英国医学杂志》上发表公开信，感谢这位歌手告诉大家如何接受死亡。[83]信里写道：
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哦，不，别告诉我这是真的—在2016年1月那些阴暗、寒冷的日子里，虽然得知你的死讯，但悲伤也渐渐消退，我们中的许多人仍继续从事日常工作。在那周的周一，我与一位罹患绝症、时日无多的病人聊了一次。我们谈论了你的故去、你的音乐，随后转向了许多沉重的话题，对一个命不久矣的人来说，如此直白的沟通很是难得。事实上，你的经历成了我们公开谈论死亡的关键，这是许多医生和护士努力想要与病人谈论的话题。
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现在，请把你的手机关机，合上房门，把手里的饮料也放下。是时候你我联手将这本书从平平无奇的纸页，转变为可能改变你和你周围亲朋的人生之书了。
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在发生心脏停搏时，如果能持续有效地实施旁观者心肺复苏，任何一天都能有数千人从鬼门关被救回来。[84]换言之，如果你下次看到某个人因心脏停搏倒下，而你又为他做了心肺复苏，他存活下来且安全回家的概率能提升两倍。我们接下来要做的就是学会心肺复苏。还好，它很容易学。
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举起你的右手，把坚硬的掌丘放在你两个乳头连线的正中间位置。现在把左手放在右手上面。然后做好准备，我们要开始唱歌了。重复大声唱出比吉斯乐队[85]1977年经典曲目《活着吧》（Stayin’ Alive）中的这一段，同时在唱出每个单词的开始，用你的双手按压你的胸口：
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Ah, ha, ha, ha, stayin’ alive, stayin’ alive
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（啊，哈，哈，哈，活着吧，活着吧）
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