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重症监护室的故事 第六章 脑
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机器里的鬼魂
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若谈及医疗能做之事与应做之事之间那条界线，我通常会想起患有严重慢性疾病的年长、虚弱病人。他们出现看似具有可逆性的状况时，我内心却常常怀有不确定。他们的问题或许可以在短期内治愈，但这些问题对病人未来的影响却难以估量。对于幸存的概念，即在重大疾病治愈后留下的长期影响下继续活下去，家属比我们这些专业医疗人员有更好的理解。我们眼里的成功一直以来都只是让病人在出院时维持活着的状态，但这不是病人或其家属心目中的成功。他们想要的是回归独立自主、自由行动和充实满足的精神与生理生活。病人想要的不只是狭义的生存概念，而是更宽广的生存，要拥有可以接受的生活质量。
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对脑损伤结果的预测充满不确定性。我曾告知一些家属，病人康复到足以过上有意义生活的机会渺茫，但我也不止一次收到痊愈病人发来的视频。视频里的“病人”在踢足球或下棋，玩得比我还溜，看得我既高兴又沮丧。高兴是因为我为这些病人做了正确的事，沮丧是害怕一直以来对其他病人病情的估测过于悲观。
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那些虽然幸存但严重残障的病人也一样使我震动。重疾恢复不佳带来的冲击可能会破坏病人的家庭关系、婚姻、情感幸福和财务安全，这些都是我们所谓的“成功”带来的后果。此外，还有更具破坏性的影响。这些代价是我们可以接受的吗？我不知道。
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史蒂文的爱人握着他的手，这幅场景温馨又似曾相识。病床上方的彩色监视器显示出一组完美的观察结果—他的心脏每分钟强有力地跳动60次，肺部运转良好，所有血液检查均正常。史蒂文的爱人简直不敢相信，她的伴侣、他们5个月大的女儿的父亲，一个小时以前“去世”了。怎么会这样？就在12个小时之前，史蒂文还在工作。成为新手奶爸的挑战对史蒂文来说是很真实的，数周的无眠之夜，无休无止换尿布，耗损了他的心力。史蒂文累了，他的头有些抽痛。对许多试图在繁忙的工作与家庭生活中谋求平衡的新手父母来说，这种情况听起来很耳熟。
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那天早些时候，爱人准备带女儿外出去透透气，史蒂文跟女儿道了声再见。但这是史蒂文的女儿最后一次听到爸爸的声音。爱人带着女儿回家后，发现史蒂文倒在厨房地板上。她努力想把史蒂文唤醒，但徒劳无功。最终史蒂文被送到了急诊部，他已经陷入深度昏迷。
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我们会用一个叫格拉斯哥昏迷量表（GCS）的分级量表来评估患者昏迷的程度。这个量表是1974年由詹内特教授及其实习生蒂斯代尔博士（如今是格雷厄姆爵士）在格拉斯哥一个全球领先的脑损伤研究中心制定的。[126]格拉斯哥昏迷量表目前仍然是判断病人意识水平变化的最常用方法。量表的总分是15分，最低分表示病人处于无法说话、无法睁眼的状态，即使对病人的眉下骨施加巨大压力，他也不会睁开眼睛、不会动。我们把史蒂文的得分加在一起，他得到的是最低分，1+1+1=3。他处于昏迷状态，我们却找不到原因。
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昏迷可能是由大脑内外部的诸多问题引起的。常见的外部原因包括处方药或非法毒品的影响，肝衰竭或肾衰竭引发的高浓度毒素，体温过低，肺衰竭引发的高浓度血液二氧化碳含量以及水和电解质失调等。我们给史蒂文做了基本的测试，但结果证明他不存在上述任何病况。
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在颅骨内部，也有许多疾病会引起昏迷。虽然癫痫发作通常会导致身体出现反复的剧烈抽动，发作之后，大脑会出现一段被称为“发作后阶段”（postictal phase）的停顿期，“ictal”（发作）一词源自拉丁语“ictus”，意为猛击或打击。处于这一阶段的病人仍然是无意识的，他们的大脑正努力从极度严重的电风暴中恢复过来。其他一些罕见类型的癫痫发作也会引发意识丧失，病人身体不会做出任何动作。血管阻塞导致大脑供血不足（缺血性中风），尤其是大脑底部的血管阻塞，也可能引起昏迷。脑部逐渐积聚体液，而这些体液受感染或脑组织本身受感染都可能导致患者陷入昏迷状态。
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史蒂文突发晕厥的故事与上述情景都不相符。在医学中，病人的经历与他所做的各项检测一样重要。只有当经历、检测和病人全都匹配时，我们对他的诊断才像人生的数独游戏一样确定。当你弄明白这里头究竟是怎么回事时，就好比知晓神奇魔术机关的秘密一般，了解了惊人的真相。有时我们永远弄不清楚真相，无论如何努力，每行每列的数字总是不能匹配。说回史蒂文，我们担心的是他的大脑在自发性出血，不幸的是，这场数独游戏的网格似乎完美对齐：经历吻合，他的头部扫描和临床检查也支持这一结论。
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在照顾史蒂文的初始阶段，当务之急是减少任何进一步的伤害。陷入昏迷本身并不特别具有危害性，但昏迷过程中可能发生的情况则会要你的命。回想一下你上次喝水或吃薯片时呛到。咳嗽这回事你父母肯定没教过你，打你出生起，迫使横膈膜收缩以抑制部分闭合的声带的冲动—其实就是咳嗽—对你来说便是自然而然的事情。食管就处于气管的后面，两根管道完全挨着，进化中的这件怪事很难称得上是“智能设计”。然而，这确实能让我们祖先的声带处于颈部较高的位置，从而增强了发出新声音的能力。正是这种设计让我们得以发声，所以尽管增加了窒息致死的风险，它的优势却大于弊端。
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处于昏迷中时，大脑茎部（脑干）无法开启上述自主的救命反应。再加上脑损伤导致其胃部无法排空，史蒂文干净的肺部就会面临风险。你或许听过一些故事，某人喝醉了，在睡梦中呕吐，结果窒息。同样的事可能在脑部受伤后发生。我们需要对史蒂文的气管做插管以保护他的肺，这样就算他真呕吐了，呕吐物也不会通过气管伤害到他的肺。如此我们才能争取到时间，来看史蒂文能否生存下来。
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尽管处于昏迷中的人减少了咳嗽反射，但是气管插管的过程仍会产生极大刺激：声带随时可能做出反应，导致插管困难，而且病人的肺部可能因收缩太紧而无法利用呼吸机通气。所以我们会在插管前用强劲的镇静药让病人陷入更深程度的无意识状态，同时注射预防肌肉收缩的药物。
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迈克尔·杰克逊是证明医生最常用的镇静药物丙泊酚有效的例子。丙泊酚是1976年由英国帝国化学工业有限公司发现的，由于其安全、可预测且效果良好，它的发现彻底改变了麻醉剂的使用。与其他药物一样，丙泊酚的包装中附有“消费者信息单”，但它是处方药，只有经过适当培训的人员才能使用。就算核反应堆附带包含插图的分步装配指南，但需要指南才会装配这一事实已经意味着你不太可能是合适的装配人选。在康拉德·默里医生为杰克逊注射丙泊酚后，这种白色乳剂的副作用杀死了这位世界上最伟大的流行乐明星。[127]
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默里医生给杰克逊注射丙泊酚，导致后者陷入深度无意识状态，这位流行乐之王或许正渴望如此。但注射其实是简单的步骤。下一步，也是至关重要的一步，便是时刻确保病人安全，而这正是默里医生未能做到的。他留下杰克逊独自一人，自己去了洗手间，[128]杰克逊的床边没有一对一的专家确保他有足够的呼吸，也没有熟练的护士仔细将药物缓慢注入他的静脉，以维持镇静所需的适当药物水平。杰克逊不是身处重症监护室或手术室，这些地方经过精心设计，能够安全使用该药物。事实是，他躺在一间卧室里，一个人待着，结局就是，当他的氧气吸入量跌破谷底时，引发了心脏停搏，他死了。
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在我们给史蒂文调制的保证他安全的治疗鸡尾酒中，麻痹剂和镇定剂一道构成了这杯酒的第二层。麻痹剂是一组迷人的药物，它们是由圭亚那的马库斯族印第安人从植物材料中提纯得来、并命名的。这些药物分子最初被沾在带尖头的毒镖上，以使猎物瘫痪，一旦进入肌肉，它们就会像钥匙插入锁中一样坚不可摧。它们完美地填补了在神经与骨骼肌的连接处、为神经递质乙酰胆碱设计的蛋白质受体的缺口。药物能屏蔽蛋白质受体接收任何正常信号，由此阻止所有自发性肌肉收缩。
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仅在极少数情况下，医生不会同时给病人注射麻痹剂和镇定剂。若不同时使用二者，很可能在麻醉时引发可怕的意识综合征，病人虽然在手术中仍无法移动、眨眼或尖叫，但意识完全清醒。多亏了医务工作者相关意识、教育的提升，以及能显示手术中病人意识水平的检测设备的广泛使用，这种情况已经很少见了。现如今，你在去医院路上被公交车撞上的概率都比手术中恢复意识的概率要高。[129]我们利用这些药物，将一根塑料管插入史蒂文的气管里，这样他的肺就保住了，做完手术，我们将他转移到安全的重症监护室里。当史蒂文的脑部扫描最终报告送到我手上时，他的未来就像一部我已看过数百遍的老电影一般在我脑海中回放。他大脑前部的大血管发生断裂，出现大出血症状。不幸的基因遗传特征、高血压以及包括吸烟在内的生活方式等因素相互作用，导致5%的人会出现血管或动脉瘤扩大。但仅有极少数人会发生大出血，我们无法预测谁会这么倒霉。
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给大脑供血的细小血管若有出血症状，可能导致脑损伤。史蒂文的大出血源自大脑前部的动脉，该动脉破裂会导致血液积聚在大脑最内层，这里通常是脊髓液流动的地方。这种状况被称为蛛网膜下腔出血，发生在围绕大脑的（蜘蛛状）蛛网膜层下（部）。
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在硬脑膜组织下面一层与最内层之间的出血被称为硬膜下出血。这一层内的血管其实不是动脉，而是薄壁血管。这种出血一般发生在服用血液稀释类药物的患者以及大脑较小或已萎缩的酗酒者身上。我记得很清楚，有次人们把一位无家可归的老妇人送进医院，认为她是醉酒昏睡，其实她是遭遇了严重的硬脑膜下出血。
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继续看下一层，我们的大脑在颅骨和脑部外表层之间有一个布满血管的较大空间。这是额外的（外部）硬脑膜空间。若颅骨骨折，尖利的骨刺刺穿动脉厚壁，这个区域就会发生出血。用一根撬棍快速敲击人的头颅能极为有效地引发此类流血。脑组织本身也会出血，我们称之为脑实质出血，通常系了安全带的车祸受害者在车辆突然减速的时候会发生这种情况，高血压患者在毫无预兆的情况下也可能出现脑实质出血。
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偶尔我们也会接收陷入深度昏迷的车祸受害者，其脑部扫描没有显示任何脑出血的证据。可惜大脑扫描图像显示的只是大脑的图形，人之所以为人，正是因为大脑这个器官复杂而精细，无法通过光影像素呈现出来。扫描图像无法告诉我们关于大脑正常功能的全部故事。如果在高速车祸事故中出现极端的加速力或减速力，神经纤维会被拉伸，神经之间的联结由此被破坏。这种损伤被称作弥漫性轴索损伤，它很难通过普通的扫描识别出来，深入的磁共振成像（MRI）扫描有时能发现这种隐藏的损伤。
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史蒂文的大脑扫描图像中代表血液的鲜亮白色几乎占了颅腔的一半，而且阻塞了脊髓液通常向下流至脊髓底部的出口通道。这些液体失去了流出通道，导致史蒂文颅内压力极高，也让血液无法流过颅底。已有证据表明他的大脑底部正拼命通过挤压颅骨底部的小骨孔来缓解这种压力，但这给脑干—大脑中对人的存活至关重要的部分—造成了更多伤害。
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对有些病人来说，做手术能解决这个问题，但不幸的是，这对史蒂文来说为时已晚。那天我们什么都做不了，只能看着他的身体垮掉。动脉瘤大到这种程度，病人故去只是时间问题。若不是那天，也可能是第二天或第三天。自发生出血那刻起，史蒂文就已经感知不到自己的未来以及任何程度的疼痛了，他的家人在家属室里焦急地等待，而这是我们可以给这个刚组建的家庭的唯一慰藉。
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像史蒂文这样悲戚的例子，医生处理过无数次。因此，毫不奇怪，公众普遍会问这样一个问题：“你是怎么应对这样的事的？”就我而言，工作与生活之间的界限非常模糊，我几乎无法将它们分开。当人们处于一生中最私人也是最痛苦的时刻，与他们共处给我带来了深刻而永久的影响。这一点甚至蔓延到我生活中看似微不足道的地方。比如，我穿衬衫时永远会卷起袖子，因为在重症监护室我们每天都这么做，以减少感染。
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