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重症监护室的故事 第八章 血液
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生命的乳剂
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过去百年间最知名的科学家之一卡尔·萨根曾说过一句名言：“你我皆为星尘之子。”[170]数十亿年前，在一颗红巨星内部发生的剧烈运动中，氦、碳和氧等轻原子被压碎混杂，形成了恒星可聚拢的最重的原子类型。那一刻，恒星转变为超新星，其爆炸将铁元素抛向整个宇宙。如今，当你拿起这本书时，你血管里就流淌着4克这样的“星尘物质”。这种铁元素让我们的血液呈深红色，也是它让哺乳动物得以吸入富含氧气的空气，并清除代谢过程中的二氧化碳废料。而我们的祖先也正是用这种金属第一次锻造出武器，令他人血溅当场。
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血红蛋白被包裹在30万亿个血红细胞内部，而铁正是血红蛋白分子的关键成分，血红细胞以每分钟5升的速度在身体内部运动。血红蛋白能让氧气结合到自身表面，由此将氧气从肺部转移到你身体的每一个细胞中；同时它也能相应地将有氧代谢产生的二氧化碳携带到肺部，让其随着我们呼气排出体外。我们的血液是由血红细胞与白细胞、血小板、蛋白质和水共同构成的乳剂。如果将你体内的血液全部抽干，它将迅速填满7个酒瓶。
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然而，如果你想亲身证明这个事实，会发现血抽出来后就倒不回去了，这是因为进化让我们产生了极为有效的凝血系统。一旦身体组织受损，血红细胞和蛋白质之间几乎瞬间就会发生反应。级联效应会快速召唤其他细胞来助阵，产生凝血物质，阻塞任何外溢路线，甚至会引发血管收缩。你的身体会倾尽全力阻止血液外流，保护你的生命。
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纵观人类600万年进化史，大多数成果具有攻击性，而凝血反应是有益的。它能帮助我们从跌落、猛兽袭击和同类攻击中幸存下来。然而，对于如今习惯于久坐、躺沙发的人类来说，这种生存调整却成了一种生命威胁。目前人类不活跃的、久坐办公的生活方式让血液无法有效流动。缺乏规律的肌肉收缩会使血液静止，从而导致血液粘滞和血液凝块。血液凝结过易和血液不凝结的平衡之间存在一条可调节的细线。如果用超声波扫描你的小腿静脉，经历长途飞行后，扫描发现血块的可能性会比正常状态下高出两倍。[171]这表明哪怕是短时间内不移动，加上加压机舱环境导致的少量脱水和低氧张力，就足以影响你的凝血系统。再试想一下重症疾病隐含的一些因素，血液凝块常见于重症监护病人体内也就不足为奇了。因为被迫久卧，重症患者出现轻度血液凝结的概率接近30%。这些小血块通常是病情导致，而非病因，因此不需要治疗，但若病人出现新的大血块，则可能会有生命危险。
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有个人与该领域紧密相连，他就是19世纪德国内科医生鲁道夫·路德维希·卡尔·菲尔绍，菲尔绍要是生活在当下，会很难适应结构化的医学培训项目。他是一名人类学家、病理学家、史前史学家、生物学家、作家、编辑、政治家和公共卫生先驱，他的朋友称他为“医学教皇”也就不奇怪了。[172]菲尔绍向我们描述了血块是如何在腿部静脉内形成的，又是如何穿过心脏腔室进入肺动脉。我们将这些血块称为肺栓塞，而且多亏了菲尔绍的努力，我们知道了栓塞形成的三大要素—血管受损、血液黏稠度增加、血液流动率降低，我们称之为“菲尔绍三要素”。
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重症监护室里病情最重的患者会数日躺在病床上，连眼皮都动不了，所以这里的病人无一例外都具备菲尔绍三要素。因为流血、输液和治疗，液体不断注入病人体内或从其体内抽出，而且由于针头和塑料管的插入、拔出，病人的血管也会受到损伤。更糟的是，病人所患疾病有可能进一步诱发血块产生。
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在重症监护领域，几乎不存在得到试验证据支持、确定证明可治愈疾病的治疗方式；[173]在我看来，重症监护的疗法限于使用抗生素、类固醇，利用手术，争取时间。因此，重症监护医学的主要目标应该是避免病人受到未来潜在的伤害，同时支持器官运转，并充分提供这些有限但有效的治疗方法。血块是一般会伴随重症出现的并发症，我们一方面利用物理设备来促进病人腿部血液流通，另一方面通过药物降低病人血液的凝结性。不过尽管做了这些努力，仍有三分之一的重症病人会出现血块症状。[174]
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梅洛迪五岁的时候失去了爸爸，在那之后妈妈抚养她长大，她好似为烛光守夜的萤火虫一般对待自己的生命。梅洛迪被学校开除，而后又多次被解雇，次数多到连她自己都数不清，她唯一没有断过的就是毒品和居无定所的状态。她的身体状况每况愈下，起先是因为酗酒，然后升级成吸食大麻，再后来她在自己血管上扎了个洞，往里面注射毒品，那年她才19岁。
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我们是在一个潮湿起风的周六凌晨见到梅洛迪的。一位照顾无家可归者的慈善工作者因为担心她呼吸有问题，就把她带到了急诊部，这么做是对的。梅洛迪表现出肺炎的基本症状。鉴于她的病情严重，我们必须迅速为她安上生命维持器。在接下来两天的重症监护中，梅洛迪逐渐好转，她的供氧需求量逐渐减少，也不再需要强劲药物来维持血压。但到了第三天早上7点，她的心跳毫无预兆地停止了。
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我的同事霍姆斯医生及时赶到梅洛迪的病床边。治疗团队已经为她实施了几分钟的心肺复苏术，但未见成效。霍姆斯医生迅速地大声重述梅洛迪的病情，他脑海里已经开了一发示警枪。这个年轻姑娘的病情之前一直在好转，而不是变差，如今却突然恶化，甚至导致心脏停搏。在心脏停搏前几分钟，她的供氧需求量突然增加，这应该不是因为心脏病，也不是因为感染加重。这种情况听起来像是由于一个大血块进入了她的肺部，虽然我们没有时间通过完整的CT扫描来证实这一点。对肺栓塞盲目进行血液抗凝和稀释治疗可能会导致梅洛迪全身严重出血，尤其是她的大脑内部。霍姆斯医生在冒险施救之前需要更多的证据，但他每耽搁一秒，梅洛迪的大脑就更加缺氧。为了获得答案，霍姆斯医生取来了在角落里一直默默无闻的机器—他用超声波扫描仪扫描梅洛迪的心脏。
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你很可能今天就使用过超声波，只是没察觉而已。回想一下，你今天是否给自己的电动牙刷或手机做过无线充电？你有没有借助停车传感器来停车？又或许是某个入侵者触发了你家的防盗警报，你被报警声弄醒了？人类的听觉最高可以分辨出20千赫兹频率的声音。超过这个频率的声音，我们的听觉系统就无法检测到了，这些就是超声。若非如此，你就能听到顺着电线的持续脉冲信号、日用物品震颤以及动物交流发出的折磨人的声响。同你的汽车收音机一样，这些声波的频率越高，接收到的信号的质量就越好。这就是为什么用短波调频广播电台听音乐，比用长波调频广播电台听体验更好。波长越长，频率就越低，质量就越差。但这些长波也有一些优势。你开车穿过隧道或行经山脉附近时，短波调频广播会迅速消失，而用外语播送的长波调频广播电台却依然可以听到。这些低频声波的音质虽然不佳，但穿透性却十分优秀。
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人们第一次利用超声生成医学影像是在1942年，由奥地利医生卡尔·西奥多·杜齐克在诊断脑部肿瘤时实施。[175]他将声波穿越人体组织引起的振动转化为图片，那些图片看起来像是把身体切成了一片片。20世纪50年代，苏格兰教授伊恩·唐纳德在看到格拉斯哥的船厂利用超声波识别金属接缝中的瑕疵后受到启发，大幅改善了超声波成像的临床应用。[176]唐纳德后来成为格拉斯哥大学的产科学教授，他将这种“金属探伤仪”技术运用到了人体探伤上。[177]如今我们能看到子宫内未出世婴孩的相貌就是多亏了他的发明。产科超声的发展可能仍然是这项技术目前最广为人知的用途，但如果你的心脏、胆囊、肝脏、主动脉甚至肾脏曾做过扫描，那都要归功于超声技术。
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随着可移动、高质量、价格合理的现代设备出现，超声技术改变了整个重症监护医学的临床实践。虽然，起初医生只是利用它将针管安全插入病人的血管，但如今我每一天都在利用它为病人诊疗。我用超声波查看他们的颈部构造、心脏瓣膜、肺膜、肾脏大小、肝脏与手臂的血管，甚至是眼球后方神经。通过最高可达十兆赫的高频探头，靠近体表的构造就能显示在漂亮、高质的影像中。你可以仅凭屏幕成像就轻松识别出手臂上的肌腱、血管和神经。像肾脏这样稍深一些的构造，就需要依靠慢一些、长一些的声波穿透你的肌肉和脂肪，大概三兆赫左右。这些检查都可以在病床边解决，如果是突发车祸，甚至直接在路边也可以做检查。现在我们有一系列对导致患者病情深重的原因进行快速而准确评估的方法，超声技术就是其中之一，它能帮助我们在正确的时间，给正确的患者实施正确的治疗。
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当霍姆斯医生看着心脏停搏的梅洛迪，在脑海里开那一发示警枪时，他回想起自己曾额外受过的心脏超声波成像训练，这种水平的超声波扫描一般仅心脏科专家能实施。他使用一个心脏超声探头，迅速检查了梅洛迪不再跳动的心脏。他立即就看到梅洛迪的右心室肿大，这里泵出的血液一般是流向肺部的。心脏右侧腔室与肺部之间的任何阻塞都会导致反向压力，从而引发心室肿胀。有了这一证据，再加上霍姆斯的洞见，他做出了一个艰难的决定：他给梅洛迪注射了一剂强效抗凝药，能击破她全身任何一处血块。但这个药的效果是无差别的，它可能导致梅洛迪出现严重出血。如果是体外出血，我们当然能直接观察到，但她体内是否出血我们无从得知。治疗团队继续为梅洛迪实施心肺复苏术，用力按压她的胸腔，这时超声波扫描仪屏幕上的影像发生了变化。梅洛迪微弱挤压的心脏运动变得越来越强，20分钟后，它开始自行跳动了。梅洛迪的血氧水平提升，肾脏开始泌尿，瞳孔开始对光产生反应，这证明她的大脑没有损伤。
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那天上午晚些时候，当我见到梅洛迪时，她的状态已经平稳，可以接受肺部和脑部扫描。霍姆斯医生经历了变故频发的夜班后打算努力入睡，那天下午他给我发了条短信，我很高兴地回复说他做了正确的决定。梅洛迪的肺部扫描结果显示，有一个巨大的血块横亘在为肺部供血的主要动脉之间，她脑部扫描未见出血。霍姆斯医生在正确的时间，给正确的病人施用了正确的治疗，5天后，梅洛迪自行离开了重症监护室。
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成为初级医师后的几年里，我和一位外科医师共事，他时常鼓励和启发我们，我们称他拉德尔先生。拉德尔先生的专长是血管外科手术，这种手术旨在修复血管这一承载了我们充满铁元素的生命乳剂的管道。在这样的手术里，一个错误的决定或者一次失误就可能造成病人大出血。拉德尔先生是一位了不起的外科医师，他不仅知道如何操作手术以及病人何时需要手术，还清楚何时不需要手术。观摩他实施手术已经很吸引人了，他在医学职业外的生活也同样引人入胜。我一般会把年假用于去康沃尔露营，或是在威尔士冬季里罕见的晴天寻求片刻喘息，他则会骑着无鞍马穿越阿富汗的山脉，或是去夏威夷冲浪，挑战被称作“大白鲨”的巨浪，又或者攀登珠穆朗玛峰。在金秋来临之际，他再次探险归来，这次他的冲浪车会承担一个截然不同的功用：拯救生命。
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特里斯坦刚刚度过了一个不眠之夜，他坐在早晨第一缕秋光之中，浑然不知仅一个小时后自己就会命悬一线。他昨晚服下的止痛药并未将腹部的疼痛减轻半点，这股痛感似乎要将他沿着肚子中间一直到背部肌肉这条线撕扯开。但在威尔士熔铸钢铁工业中心数十载如一日地工作，让他成为一个坚强的男人。他极少抱怨，也从不去看医生。除了这周。他坐在电话座机旁边，以防错过几天前扫描结果的通知电话。早上8点，这部老式电话果然响了，但话筒里传来的声音却不是他期待的全科医生。
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拉德尔先生差不多和特里斯坦同时起床，他刚从印度旅行归来。拉德尔启动自己那辆大众冲浪车，早早地就开去上班了，这天他不用临床检查，全是文书工作。他办公室门下面塞进来一张扫描结果报告，正面用红色钢笔写了“紧急”二字。这份扫描报告并不好读，但拉德尔先生还未来得及读到最后一句，就急忙拿起电话，拨通了一个他并不熟悉的号码。接电话的是特里斯坦。他还活着，这至少算是个不错的开端。
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人体内最大的血管是腹主动脉。直径通常仅有2厘米，它从心脏左侧腔室出发。它的第一个分支流向冠状动脉，冠状动脉会向心脏补充血液。然而它会弯曲成马蹄形，此处出现第二个分支，流向头部和胸腔。最后，它在双肺之间向下延伸，硬挤着通过横膈膜上的开口，穿过横膈膜后它就成了腹主动脉。
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即便我们身体无恙时，腹主动脉受压也是很高的。[178]若是加上高血压、长期抽烟或者摄入高胆固醇导致血管变硬，这种机械强压对腹主动脉来说就会过高。一旦血管发生撕裂，血管壁将破裂，血液很快就会外流。起初可能是主动脉内膜撕裂，导致少量血液外溢，血流从内部将内膜剥离开，并形成“假”通道，使更多的血液通过通道外溢。如果外溢发生在血管前部，血液就会进入开放的腹腔中，结果病人会由于灾难性的大出血而迅速死亡。然而，腹主动脉的背面位于腹腔后部，周围是结缔组织和肌肉组成的腹膜后间隙。如果发生出血，因为创口外部压力大于血管内部压力，就会产生“阻塞”效果，血液外溢会暂时停止。但这种假稳态势能持续多久很难预料，有时仅为几分钟，有时是几小时，甚或几天。在这段时间里，病人会出现强烈的腹部疼痛，一直延伸到背部。特里斯坦经历的正是此种情形。
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特里斯坦接电话几分钟后，就有人来敲门了。他从自家窗户往外瞧，能看到一辆尚未熄火的灰色面包车。特里斯坦一打开前门，拉德尔先生就开口道：“你好，特里斯坦。不好意思这么急赶过来，但我真的必须把你接到医院去。”
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在看完特里斯坦的扫描报告后，拉德尔先生明白他已经没多少时间可浪费了。特里斯坦腹部直径七厘米的巨大主动脉瘤破裂，进入腹膜后间隙，如果不即刻接受手术，他会死的。特里斯坦家离医院就几分钟路程，拉德尔先生怕时间来不及就没通知救护车，自己驾车赶到特里斯坦家，小心翼翼地将他扶到冲浪车后部的小床上，而后谨慎地开车回到医院。他已经跟急诊手术室打了招呼，手术室为下一步工作做好了准备。他还给重症监护室打了电话，因为他清楚哪怕特里斯坦熬过了手术，仍需要依靠重症监护室的机器设备和照料才能活下去。他还打电话给值班麻醉师，我实习的那段时期，正好就是值班麻醉师。
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黎巴嫩裔美国外科医生迈克尔·德贝基将血管修复的方法推进到了最前沿。德贝基医生的一生极为传奇。他发现了吸烟与肺癌之间的早期联系，实施了世界上最早的几次心脏搭桥手术中的一次，引入了一些在我们的重症监护室中至今仍必不可少的手术。[179]他甚至试验了世界上第一个机械心脏设备，这种设备正迅速成为一些无法实施心脏移植手术的病人的合理替代疗法。[180]德贝基医生97岁时遭遇了一次灾难性动脉瘤破裂，但他一直坚持工作到99岁高龄。历时7个小时，他终被自己发明的手术救了过来，而后常住重症监护室。他病逝时，离百岁寿辰仅差两个月。
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