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我们为什么会生病 [:1700667553]
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我们为什么会生病 发热以对抗感染
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马特·克鲁格（Matt Kluger），这位罗维雷斯研究所（Lovelace Institute）的生理学家认为：“已经有大量的证据表明，发热是一种宿主针对感染的适应性防御机制，而且在整个动物界中已经存在了亿万年之久。”他认为，用药物控制发热，有时反而会使病情加重，甚至致命。他在实验室里收集了一批重要的证据。他甚至还证明了冷血的蜥蜴在感染时也会发热，并从中获益：当蜥蜴受到了感染，它们会选择一个温暖的地方使体温升高一些，大约2℃；如果找不到这样一个温暖的地方，蜥蜴多半会死去。幼兔不能自己发热，因此一旦患病，它也会找一个暖和的地方来升高它的体温；成年兔能自行发热，但一旦被退热药阻断，也多半会死去。
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发热并不是体温调节失控，而是演化出来的一种精细的体温调节机制。把因感染而体温上升了2℃的大鼠放进一个很热的温室，它会启动降温机制保持那高于正常的2℃；放进凉爽的小室，它便启动保温机制来维持2℃的发热。这个实验说明，即使是在发热的时候，体温也受着精细的调控，无非是它的控温中枢调高了2℃。
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20世纪初，居利士·瓦格纳·焦内格（Julius Wagner Jauregg）取得了支持发热价值最重要的证据。他注意到两个事实：一，有些梅毒患者在患疟疾之后病情有所好转；二，梅毒在疟疾高发地区比较少见。于是，作为治疗手段，他便有意使上千名梅毒患者感染疟疾。在那个年代里，梅毒的自然痊愈率不到1%，他的新疗法达到了30%的治愈率。因为这一重大成果，他荣获1927年的诺贝尔生理学或医学奖。那个时候，发热的价值要比现在更为人熟知。
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人们爱开玩笑说，现代医生的口头禅是“先吃两片阿司匹林，明天早晨再打电话给我”。这并不奇怪，因为目前将发热作为对抗感染的一种适应性机制进行的研究寥寥无几。有一个研究发现，使用了扑热息痛的水痘患儿与摄入了安慰剂（糖丸）的对照组相比，平均要延迟一天才能恢复。另一个研究，56名志愿者特意吸入了感冒病毒，患上了感冒，然后接受不同的治疗：一部分人用阿司匹林或扑热息痛，另一部分人用安慰剂。安慰剂组的人里，抗体水平更高，也较少鼻塞，播散传染性病毒的日程也要短些。无数的病人都在使用退热药，但事实上这方面的研究寥寥无几，这似乎说明人们不愿意研究这些不适症状还有什么适应性功能。
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不过，情况可能正在好转。华盛顿大学的医学教授丹尼斯·斯蒂文森（Dennis Stevens）指出：“有证据表明，某些情况下对发热病人进行退热治疗，有可能导致感染性休克。”干扰了发热，也就干扰了机体对感染的反应，后果可能非常严重。
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在进一步讨论之前，应当强调，防御机制的具体表现不一定都是适应性的，即使发热是有益的，甚至是重要的，我们也并非主张全面禁用退热药物。即使有研究证明了发热对于预防感染一般都是有用的，但是一味鼓励发热的态度是不合理的，更不应听任体温不受限制地升高。从演化论的观点出发，在看到适应性反应的益处时，也要看到代价。如果40℃体温对人没有什么不好的话，那么就一直保持40℃避免感染就好了，何必等到感染之后再来发热呢？但是，40℃的体温有着不菲的代价，能量消耗增加20%，还会使得男性暂时不育。更严重的发热，有可能引起谵妄、惊厥甚至永久性的组织损伤。还有，我们可以预期自然选择把对抗感染的体温升高调整到了一个最佳平均值。但是，调节的精确度有限，有时体温会太高，有时又会太低。有时虽然退热会使感染延长，我们还是需要退热。如果高音歌唱家芭芭拉·波莉正在发热，又安排好要到大都会剧院演唱，扮演福斯塔夫（莎剧《亨利四世》和《温莎的风流娘儿们》中一个肥胖、快乐、滑稽的角色），她可能要吃退热药，哪怕这将延迟痊愈。人们在感冒时可能宁愿恢复得慢一点，也要吃药使自己不那么难受。
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就发热的适应性意义而言，关键在于，我们在干预之前对它要有所了解。目前，我们并没有这样做。如果问题仅仅是舒服与否的话，我们尽可以减轻或者消除不适。但是，如果退热会延迟恢复，甚至可能增加继发感染，那么我们在干预之前就需要权衡得失了。我们希望，医学研究不久就可以取得证据，帮助医生和病人判断发热的性质。
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我们为什么会生病 [:1700667554]
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我们为什么会生病 限铁机制
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人体还有一种罕为人知的防御机制，甚至有些医生不经意间也会破坏它。下述线索可以使我们对这种机制的工作原理一窥究竟。线索一：一位慢性结核病病人同时患有缺铁性贫血。有一位医生认为，纠正贫血或可增加抵抗力，因此给他补铁，结果感染恶化。
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线索二：祖鲁部落人喝一种在铁罐中酿造的啤酒，他们常患有严重的阿米巴引起的肝部感染。与此相反，马赛部落只有10%的人患有阿米巴感染，他们是游牧人，喝大量的奶。当一部分马赛人接受了补铁之后，立即有88%的人患上阿米巴感染。另外一项研究，善意的资助人给索马里流浪者中缺铁的人补铁。一个月之后，他们之中有38%的人发生感染，而未补铁的那些人只有8%发生感染。线索三：鸡蛋的营养很丰富，但是它们的蛋壳却并不致密，细菌很容易侵入。既然如此，鸡蛋为什么能在相当长的时间里保持新鲜？鸡蛋中的铁元素都在蛋黄里，蛋清里一点也没有。鸡蛋蛋清的蛋白质含有12%的伴清蛋白（conalbumin），这是一种能与铁牢固结合的蛋白分子，使入侵的细菌得不到铁。在抗生素大规模使用之前，蛋清曾被用于治疗感染。
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母乳的蛋白质里含有20%的乳铁蛋白（lactoferrin），这是另一种可以结合铁的分子。牛奶中只含有2%的乳铁蛋白，所以母乳喂养的婴儿要比配方奶粉喂养的较少受到感染。乳铁蛋白在眼泪、唾液，特别是伤口中含量很多，这些地方的酸性偏高，进一步提高了蛋白与铁结合的效率更高。发现了伴清蛋白的研究人员想到，人体里应当也有一种与铁结合的蛋白，果然，他们发现了转铁蛋白（transferrin），这也是一种与铁结合得很牢固的蛋白。转铁蛋白只向带有特殊识别标志的细胞释放它所结合的铁，细菌没有这些标志，因此得不到铁。蛋白营养不良的病人，体内的转铁蛋白不到正常人的10%。如果他们在改善蛋白营养不良和增加转铁蛋白之前就补充了铁，血液中所含的大量游离铁就有可能促成致命的感染——这种意外的悲剧在救助大饥荒时经常发生。
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现在，限铁机制的性质已经十分清楚了。对细菌来说，铁是一种必需但又稀有的营养元素，它们的宿主演化出了各种限制铁元素的机制，使得细菌无法得到它。当感染发生的时候，机体释放出白细胞内源性介质（LEM, leukocyte endogenous mediator），既升高体温，又减少血液中可能被细菌利用的铁元素。甚至我们对食物的喜好也会发生变化：患病时，含铁的火腿和鸡蛋变得不再可口；我们只喜欢茶和面包。这又是另一个使病菌得不到铁的策略。我们现在认为曾经流行的放血疗法是一种无知的行为，但是，也许如克鲁格（Kluger）提议的那样，降低铁含量确实对病人有好处。
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20世纪70年代中期，上述结论就已明确：感染时缺铁是有益的，补铁反而有害。但是，到了今天，据克鲁格调查，只有11%的医生和6%的药师知道这一知识。虽然他们调查的人数不多，但足以说明，医学界很不重视这些研究，即使是一流的研究人员也不例外。《新英格兰医学杂志》最近有一篇研究报告表明，如果脑型疟疾的患者接受了一种与铁螯合的化合物治疗，会更容易恢复。这篇文章却没有提到人体管制铁元素的天然机制。这不过是又一个具体的例子。一般说来，我们应当更仔细地将防御机制与感染表现区别开，不要匆忙地认定一种机体反应是不适应的表现，更要慎重地避免破坏这些天然的防御机制。总之，我们应当尊重机体在演化过程中获得的智慧。
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我们为什么会生病 攻防策略
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医学研究者并不是唯一关注生物之间冲突的人。生态学家和动物行为学家也会关注捕食者和被捕食者之间的关系、雄性为争夺配偶的斗争以及其他类似的矛盾。他们意识到这些现象的演化意义，并使用了诸如策略、战术、胜者和败者等名词来描述它们。这些都符合适应主义者的工作程序。这种研究方法极大地丰富了生态学家的研究手段，并取得了丰硕的成果。我们在考虑疾病等问题的时候，也可以采取类似的研究方法。
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病原体和宿主之间的对抗无异于一场战斗，每一种感染的体征和症状都可以理解为双方的策略。其中某些事件对宿主有利（防御机制），例如发热和限铁，有些对病原体更有利，也有一些纯粹是随机事件，对双方都无益。
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这些策略和对策，当然谈不上是有意识的活动，但也不妨看作是一种战术。细菌伪装自己无害，偷偷地潜入宿主体内，颇有点类似特洛伊木马的故事。当感染的表现对某一方更有利时，便可以根据其功能的重要性归类。表3—1对它们做了大致的划分，作为讨论的提纲。
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表3—1 与感染病有关现象的归类
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