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我们为什么会生病 睡眠障碍
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睡眠，同许多其他的身体功能一样，只在出了差错时才会引起我们的注意。睡眠问题五花八门。睡眠，同许多别的事情一样，时机常常是关键因素。大多数的睡眠问题是该睡的时候睡不着，或者不该睡的时候打瞌睡。人群中30%以上的人失眠，这催生了一个庞大的产业，从非处方药到专科门诊。苦于白天嗜睡的人，通常晚上睡不好。晚上读书时打瞌睡是一种烦恼，早晨闹钟响后打瞌睡是一种障碍，而开车时打瞌睡则很危险。
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跟睡眠相关的，还有关于梦境的各种问题，包括噩梦和夜惊。有些人在睡眠时会发生失调的状况，一方面意识已经清醒，另一方面却仍在梦中、身体无法动弹，确实令人恐惧。有些人患有嗜睡症，可能在白天的日常活动中突然睡着，而且睡着得如此之快以至于他们常常会摔倒伤到自己。还有些人患有睡眠窒息症，在睡眠过程中会间歇性地停止呼吸以至于晚上无法好好休息，白天疲惫不堪，甚至造成大脑伤害。为了理解这些问题，我们必须首先对正常睡眠的来源和功能有更多的认识。
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睡眠是不是自然选择塑造的一种性状？有若干肯定的理由。第一，睡眠作为一种本能，在动物界广泛存在，在脊椎动物中可能更是普遍存在。某些似乎不睡觉的动物，例如海豚，事实上可以有一半大脑睡着而另一半大脑醒着——也许这是因为它们需要反复游到水面呼吸。第二，所有的脊椎动物似乎有一种共通的睡眠调节机制，而且控制做梦睡眠（也叫快速动眼睡眠）的中心都位于大脑内比较原始的部分。第三，哺乳动物的睡眠模式，包括快速动眼和快速脑电波的周期，跟鸟类的如出一辙。而鸟类跟哺乳动物在恐龙时代以前就已经独立演化了。第四，哪怕在亲缘关系密切的哺乳动物之间，具体的睡眠模式差异也很大。这说明，无论共同的祖先采取了哪种睡眠模式，它都会迅速演化，与该物种的生态位相适应。第五，如果缺乏睡眠，所有动物都会功能紊乱。
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为了更好地理解睡眠方面的困难，我们要先了解睡眠是如何增强生存能力的。1975年，英国生物学家雷·麦笛斯（Ray Meddis）为解决这个问题做出了重大贡献。他提出，睡眠长短和具体时间是由昼夜循环的时间段里我们潜在的生产能力决定的。正如一位书评作者指出，我们在夜间睡眠的原因是晚上最好不要在街上逗留。如果在黑暗中外出会有危险又成不了什么事，那么我们最好是睡觉吧。这解释了为什么人类和别的动物受益于白天活动，但是它没有解释为什么我们要在夜间睡觉而不是保持安静的清醒状态，准备好面对可能发生的机遇或者危险。这也没有解释为什么我们变得如此依赖睡眠，以至于缺少睡眠我们就无法正常生活工作。
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睡眠的演化起源可能是这样的：假设某个远古的祖先不需要睡眠，如果他有一支后代在昼夜循环中的某个时间段会遭遇巨大的危险（为了方便讨论，假定这个时间段是夜间），而白天会有更多的机遇，那么不在夜间活动的个体将获得适应方面的优势。当这一物种逐渐地把活动限制在白天之后，它们在夜里安静的时间变得越来越长而且越来越固定，直到最后它们几乎每个晚上都有好几小时都不活动。
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有了这样一种可靠的每天定时不活动的周期之后，别的演化因素也会随之起作用。动物醒着或入睡时，细胞的活力可能不尽相同。如果某些功能在大脑空闲的时候工作得更有效率，自然选择就会把它们从白天推迟到晚上，这便促进了睡眠状态的发生。就这样，正如1969年爱丁堡大学伊安·阿斯华（lan Oswald）提出的，大脑的某些修复过程便越来越局限在睡眠中，而我们也就越来越依赖睡眠。在这个阶段，睡觉的个体当然必须是相当安全的，否则它们很快就被自然选择淘汰。就像食物中大量的维生素C使得人类形成了依赖，只有在有了固定的安全的休息时间之后，身体的某些修复机制才开始局限到睡眠中完成。研究哪些代谢过程是局限于睡眠时进行，或者是在睡眠时进行得更快，可以解释为什么我们需要睡眠。事实上，脑部扫描已经揭示，在无梦的睡眠中蛋白合成最多，而合成某些神经递质的机制仅靠白天是不够的，因此一定要在夜间进行补充。此外，组织中的细胞分裂在睡眠时最快。
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一旦睡眠因为生理修复的需要被进一步确立了下来，自然选择就有可能把其他的功能也排在这个时间段进行。最常提到的一种可能性是记忆调节功能。学者艾伦·霍布森（Allan Hobson）和罗伯特·麦卡利（Robert Mc Carley）认为，有梦睡眠可以巩固学习能力。弗朗西斯·克立克（Francis Crick）和格雷姆·米基森（Graeme Mitchison）有证据表明，有梦睡眠的功能是清除不必要的记忆，很像我们定期从计算机上清除垃圾文档。我们不准备讨论这些想法的细节，但是需要指出，这些想法并不一定是相互排斥的，它们跟阿斯华“睡眠是为了组织修复而演化出来的”的想法也并不矛盾。这些假说与麦笛斯所观察到的“睡眠调节的活动周期取决于该动物的生态环境”也不矛盾。与其他性状一样，睡眠无疑有多种重要的功能。每一种假说提到的功能都需要加以检验。支持一种功能假说的证据只有在两种功能不相容时才能反驳另一种假说。研究多种动物的睡眠模式、生活方式以及它们之间的演化关系，将为我们提供许多有用的证据。
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现在，我们已经极少受到猛兽夜袭的威胁，人工光源也使得昼夜都可以进行有生产力的活动，按时睡眠已经变成了一种麻烦，尤其是在国际旅行产生时差问题时。任何有关睡眠功能的知识都可能帮助我们调整睡眠，或者可以使我们在晚上阅读的时候不打瞌睡，然后需要睡眠的时候可以忘却烦恼，沉沉睡去。
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我们为什么会生病 梦境
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自古以来，梦境就引起了人们的兴趣。近年来，科学家提出了许多有关梦的功能学说，从弗洛伊德的“梦满足了被禁锢的欲望”到克里克的“梦整理记忆”。但是，学界至今没有定论，以至于当代的一些权威人士如哈佛大学的艾伦·霍布森（Allan Hobson）认为梦可能什么功能都没有，只是大脑活动的副现象而已。我们觉得并非如此，因为简单的观察已经表明缺乏有梦睡眠会引起严重的病态。例如一个用猫做的实验，把猫放在池中央的小台上，猫可以入睡，但是当它进入有梦睡眠时会因肌肉失去力量而滑入水中，于是惊醒，这些被剥夺了有梦睡眠的猫变得狂野、性欲旺盛，而且短命。
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即使还不知道梦的明确功能，从演化的角度去思考，我们也能够对梦有进一步的了解。加利福尼亚大学圣巴巴拉分校的演化人类学家唐纳德·西门思（Donald Symons）指出，由于演化的原因，我们在梦中能体验到的刺激非常有限。尽管每一个人的睡眠行为差异巨大，但是在梦中，我们都倾向于“看到”自己的许多活动，但是很少“听到”声音、“闻到”气味或者“感到”机械刺激。我们可以梦见正在做事但身体不动，因为在有梦睡眠这段时间，我们的运动神经是瘫痪的。我们可以记得梦中的形象和听到的话语，但很难记住他们的声音。我们可以记得在梦中愉快地喝了一杯酒，却常常记不起它的味道。我们可以记得在梦中被人打过，却想不起来那是什么感觉。
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之所以有这些局限性，在西门思看来，是因为石器时代实际情况的需要。我们可以承担视觉的幻觉，因为闭上的眼睛本来就什么都看不见，何况黑暗也使视觉失去了作用。相反，警惕的呼喊、老虎的气味、孩子惊慌的抓手，这些重要的信息都需要我们警惕的听觉、嗅觉和触觉。有些动物在睡觉时依然睁着眼睛，而人类睡觉时依然竖着耳朵，我们不能让梦阻碍听觉。西门思的理论解释了梦境的一些已知的特点，也预测了一些尚未注意到的特点。这个假说能否成立，要看它的预测跟今后发现的梦中感觉的组成是否符合。截至目前，大部分已得到的证据似乎都支持这个假说。
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我们为什么会生病 精神病学的未来
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近年来，精神病学竭力模仿医学的其他分支，设计明确的诊断分类（尽管有些比较勉强），使用可靠的衡量方法，并统一实验设计和数据分析的标准。现在的精神病学研究，与其他的医学领域一样，采用定量的研究手段。这些表面的严格是否已经使精神病学成为跟神经病学、心脏病学或者内分泌学相似的另一个医学分支呢？几乎没有。虽然研究的发现是可靠的，但缺乏统一的理论把它们衔接起来。在模仿其他医学分支去研究疾病的分子机制的同时，精神病学恰恰丢失了那些为其他医学分支提供了理论基础的概念。现在的精神病学在不了解大脑正常工作机制的情况下便尝试寻找疾病的分子机制，这实在是本末倒置。
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关于焦虑的研究就是一个好例子。精神病学家现在把焦虑分成9个类型。许多研究人员把它们看成一些不同的疾病，分别去研究它们的流行病学、遗传学、脑化学以及对治疗的反应。这样做的问题在于，焦虑不是一种疾病而是一种防御机制。不妨想象一下，假如内科医生像现在的精神病学家研究焦虑一样去研究咳嗽，会发生什么事情呢？首先，内科医生会定义出一种叫作“咳嗽病”的病并且列出一系列客观的诊断标准。也许这些诊断标准是这样的：如果你持续两天以上平均每小时咳嗽两次或者更多，或者你有阵咳持续两分钟以上，那么你就被诊断为患有“咳嗽病”。然后，医生根据临床特征、遗传学、流行病学以及对治疗的反应把你的咳嗽归类为特定的咳嗽亚型。他们有可能会发现以下几种咳嗽亚型：伴有流鼻涕和发热的轻微咳嗽、与过敏和接触花粉相关的咳嗽、吸烟相关的咳嗽、致死的咳嗽。接下来，他们通过研究咳嗽病人神经机制的异常来探索各种咳嗽亚型的病因。一旦发现咳嗽跟控制胸肌收缩的神经的活动增加相关，就会提出许多关于“哪种生理机制能够让这些神经过度活跃”的猜想，而关于大脑里咳嗽控制中心的发现又会引起一轮关于“哪些因素可以使控制中心异常并导致咳嗽”的争论。一旦知道可待因（codeine）可以止咳，一些科学家又认为咳嗽可能是因为体内缺少了可待因类物质。
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这样的咳嗽研究方案明显是荒唐的，但是我们之所以能够认识到它的荒谬之处，仅仅是因为我们知道咳嗽是有用的。因为我们知道咳嗽是一种保护机制，所以在寻找病因的时候，我们不会去产生咳嗽的神经和肌肉里找，也不会去调节咳嗽的大脑机制里找，相反，我们会从那些会引起咳嗽反应的刺激中去寻找原因。虽然有些罕见的咳嗽确实是咳嗽调节中枢异常所致，但绝大多数咳嗽都是一种把呼吸道异物排出去的适应性反应。只有在找不到这种自然刺激之后，医生才会考虑咳嗽调节机制本身是不是出了差错。
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许多精神病医生为了帮助经常惊慌、紧张、恐惧和失眠的人而研究焦虑的个体差异，这是一个有意义的研究课题。然而，这种研究方法也引起了许多质疑。如果研究咳嗽的注意力集中在这样的个体上：他一辈子对最小的刺激都发生咳嗽，这会出现什么情况呢？医生会说他们患有一种“咳嗽病”。很快，有人组织寻找这些患有“咳嗽病”的人进行研究，期望能找到引起咳嗽调控机制异常的致病基因。毫无疑问，肯定有一些基因使得他们更容易咳嗽，但是，这些研究对我们了解咳嗽的病因帮助不大。
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焦虑和咳嗽的类比当然有不恰当的地方。焦虑远比咳嗽复杂，它的功能更不明显，而且个体之间的差异也更大。更重要的是，焦虑的诱因比咳嗽的诱因更难捉摸。咳嗽是由呼吸道的异物引起的，而焦虑则是各种诱因在思维中以未知的方式发生。焦虑最明显的诱因是危险事物的形象，或者是引起疼痛或厌恶的刺激。然而，大多数临床焦虑都是由更复杂的诱因引起的，需要更精细的解释。例如，在停工休假的某天，老板没有同你打招呼，会议也没人邀请你，朋友故意躲开你，你可能就会感到十分忧虑。相反，如果这一天是你的生日，你可能会以为别人正在为你准备一个惊喜派对，同样的事情可以引起十分不同的反应。这个例子只是略微触及了精神系统的复杂性。还有许多的愿望和感觉常常会在下意识中引起焦虑。那个在开始婚外情时第一次遭遇恐慌症的女病人坚持认为这两者之间没有关系。许多引起焦虑的诱因不容易弄清楚，但这并不意味着它们不存在，也不意味着它们引起的焦虑无用或者是大脑机制异常的产物。
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相反，仅仅因为大多数焦虑是正常的，也不意味着所有的焦虑都有用。此外，有许多焦虑症是遗传因素引起的。我们现在还不知道该用遗传缺陷还是正常差异去理解这些症状。但是可以肯定，各种威胁的类型和危险程度对每一代都不大一样，这便足以在调控焦虑的机制中维持相当程度的遗传差异。
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如果精神病学保持当前的发展方向，它只能治疗那些由大脑缺陷引起的障碍，而日常生活中的痛苦和烦恼只好留给别的医生去治疗。这对病人和精神病医生都是不幸的。医学的其他分支会治疗正常的防御反应，为什么精神病学不能这么做呢？在这些方面，用演化论的方法看问题可以帮助精神病学与其他方面的医学真正整合起来。努力了解情感的各种功能以及调节机制，对精神病学来说至关重要，正如生理学对医学来说至关重要一样。这种知识可以提供一个框架，让我们像研究病理生理学一样去研究病理精神病学，发现机体正常功能出错的地方。我们预期，演化论的方法将把精神疾病研究带回到医学中来，而不是依赖于一个粗糙的“疾病模型”。
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