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我们为什么会生病 第15章 医学的演化
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没有演化之光，生物学的一切问题都无法理解。
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——费奥多西·杜卜詹斯基，1973
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清晨，太阳初生。你从一条修理得很平整的小径上走过庭院，在路边草丛中忽然瞥见一个闪光的东西。循着亮光，拨开杂草，你找到了一块老式怀表。也许200年前它就在那里了，不过，有些细节似乎被忽略了。
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它的做工精巧，令人惊叹不已，密封的表壳严丝合缝，表盘上对称排列的水晶依然闪闪发光，表链的做工也很精致。终生制表公司的标记旁边刻有这只表的编号。当你为它的做工精致暗暗称奇的时候，阳光也照到了它的瑕疵。水晶的镶嵌略有偏斜，表链虽然很漂亮很柔软，却太细了一点，而且已经断了，解释了为何这只怀表会掉在这个地方。槽口和拇指的形状完全一致，但是略嫌大了一点，灰尘和水气容易跑进去。这些缺点真奇怪。打开表的背面，机械结构的精致再次令你赞叹：不生锈的黄铜齿轮，细如发丝的弹簧，悬挂在钻石底座上的平衡摆轮，设计是如此的精巧！但是给它对时间的时候，却发现旋钮太小了一点，很不容易抓住，而且拧了12圈才动了1小时，摇摇它，走了几秒钟又停了下来，因为发条上已经生了锈斑。这只表真奇怪，许多方面是如此的完美，其他方面又有不少毛病。这个制表匠为什么留下这么多明显的毛病呢？表壳的里面，有小字的铭文，在放大镜的帮助下你读到：
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Model 3500001859。为精确记时而设计。除制造上的缺点、新的环境条件或者设计上的妥协外，它能自行修复大多数问题。在理想条件下使用，它的寿命是85年。仔细保护它，你将终生享用—终生制表公司（Lifetime Watch CO.）
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我们为什么会生病 疾病原因概览
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现在，回到起点，我们来回答医学核心中似乎最不协调的问题人体结构固然十分精致，却也有许多明显的缺点。尽管有这样那样的防御机制，我们还是有不少脆弱之处。虽然有精巧的修复能力，我们的身体不可避免地逐渐变质衰退，最终死亡。在达尔文之前，医生为这些不协调感到不解，幻想着我们的身体是高深莫测的神的安排，或者疑心是宇宙的恶作剧。甚至在达尔文之后，这种不协调也常常被误认为是自然选择的弱点，难以捉摸。在现代演化理论的光芒下，这些不协调背后纷乱的思绪得以澄清。
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为什么我们的身体没能更可靠一些？为什么我们会有疾病？我们已经看到，理由其实并不多。第一，有些基因使我们容易患病；有些基因由于不断发生的突变而成为缺陷，但是多亏了自然选择，它们并不常见；还有一些基因没被自然选择清除，是因为它们的代价要到生命的晚期才表现出来。大多数有害的基因，被自然选择保留下来，是因为它们还有某些我们至今还没有理解的好处，而且这些好处超过我们所要付出的代价。其中有些表现出杂种优势，有些虽然对携带者不利，但它们非常善于复制自身，有些是脱轨基因，只有在新环境下才会产生不良作用。第二，我们之所以患病，是因为现代环境不是我们在演化过程所处的环境。只要有充分的时间，身体几乎可以适应所有的条件，但是，人类文明萌芽以来的一万年还不够长，所以我们在生病。传染性的病原体演化得更快，我们的防御总是落在后面。第三，设计上的妥协方案也会产生一些疾病，例如与直立体位相关的腰背痛。第四，我们不是自然选择保存下来的唯一物种。我们想要消灭别的生物，正如病原体想要消灭我们。在生物界的冲突之中，正如同在竞技场上，没有常胜将军。第五，疾病可能源于不幸的历史遗留问题。如果生物体的设计可以重新开始，或者有可能进行重大的修改，我们是有可能找到防止疾病的办法的。然而，每一代人都只能领受父母所给的身体生活下去，无法重新设计。
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我们看到的人体既强壮又脆弱。生物演化的产物都是一堆妥协的方案，尺有所长，寸有所短。无论经过多长的时间，自然选择都无法彻底清除这些可能性，因为它们正是自然选择所创造出来的。
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我们为什么会生病 研究纲领
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演化医学这一新生领域面临着一系列等待解决的问题。它的长远目标是什么？我们应当怎样从演化史的观点出发去分析各种疾病？应当怎样提出假说，又怎样去验证？谁来负担研究费用？哪个学术部门或者研究机构中的人来做这些研究工作？为什么这项事业经过这么长的时间才开始启动？
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我们先从长远目标说起。在确立了疾病的演化史之后，医学教科书会是怎样一种面貌？现在的教科书论述某种疾病时如同“八股文”：体征和症状、实验室所见、鉴别诊断、并发症、流行病学、病因学、病理生理学、治疗和结果。不过，这份清单里唯独遗漏了一个范畴：演化解释。虽然某些教科书里有一两句话提到镰刀型细胞贫血病，或者咳嗽、发热的益处，却没有系统地阐述演化的力量对致病基因的作用、新环境条件的致病作用或者宿主与寄生虫之间的“军备竞赛”。我们认为，每本教科书描写一种疾病时都应当有一段文字来描述它的演化史，这段文字应当回答下列问题：
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①哪些体征是疾病的直接表现，哪些是防御反应？
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②如果病因有遗传因素参与，这种基因为什么能保留下来？
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③新的环境因素是否促进了疾病发生？
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④如果是与感染有关的疾病，哪些方面有利于宿主，哪些方面有利于病原体，哪些方面有利于双方？病原体对我们的防御有些什么对策，我们又有什么特异的防御机制对付这些对策？
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⑤这种疾病的易感性与哪些历史遗留问题或者设计妥协方案有关？
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这些问题明确指出了许多疾病研究中很重要但是被忽视了的问题。即使是感冒也有许多新问题要研究。吃不吃阿司匹林分别会有什么后果？用喷鼻药或血管收缩药起什么作用？参照第3章的分类，流鼻涕是排除病原的防御机制，还是病毒用来播散的手段，抑或兼有两方面的作用？其中大部分问题，虽然概念上简单，对我们也有实际的意义，但是现在还没有开始研究。
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再看更加慢性、更加复杂的跖筋膜炎。这种病有时被称作足跟骨刺，引起脚后跟内侧剧烈的疼痛，尤其是早晨刚刚起床的时候。其近因是腱膜发炎。腱膜是联结脚底的坚韧的组织，好像一条弓弦，支持着足弓。每天我们走路的时候，它都被拉伸，上千次地承受身体的全部重量。这个腱膜为什么经常出问题？最容易想到的一个回答是，自然选择没能塑造足够坚强的组织来执行这个任务——但是，现在看来，这个解释是有问题的。更有可能的解释是，我们双脚走路的历史还太短，自然选择还没有足够的时间来充分地加强这条筋膜。这种解释的问题是跖筋膜炎非常多见又产生跛行。同近视一样，它在自然环境下会严重地降低生存能力，很快会被淘汰掉。有些专家说跖筋膜炎多发生在用“外八字”走路的人，这种形态增加了跖筋膜所承受的应力。但是，为什么有人用这种方式走路？是现代穿鞋的习惯使然吗？但是许多从不穿鞋的人也用“外八字”方式走路。
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有两条线索提示，跖筋膜炎可能是新环境引起的。首先，许多锻炼可以拉伸跖筋膜，使它更长、更有弹性，这对缓解病情是有效的。其次，我们现在做了古代狩猎采集部落的人不做的事情：我们整天坐在椅子上。大多数狩猎采集部落的人每天要步行好几小时，而不是只做短时间的有氧运动。他们不走路的时候也不坐在椅子上，而是蹲下来，这种姿势一直拉伸着跖筋膜。他们没有跖筋膜炎这种毛病，也不需要运动治疗，只是每天走几小时的路，偶尔蹲下来休息。按照这种假说，坐的时间太长和筋膜收缩导致了跖筋膜炎，因而要用深蹲和拉伸筋膜的方法预防和治疗——这是很容易用流行病学资料和直接的治疗加以验证的。
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