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我们为什么会生病 疾病原因概览
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现在，回到起点，我们来回答医学核心中似乎最不协调的问题人体结构固然十分精致，却也有许多明显的缺点。尽管有这样那样的防御机制，我们还是有不少脆弱之处。虽然有精巧的修复能力，我们的身体不可避免地逐渐变质衰退，最终死亡。在达尔文之前，医生为这些不协调感到不解，幻想着我们的身体是高深莫测的神的安排，或者疑心是宇宙的恶作剧。甚至在达尔文之后，这种不协调也常常被误认为是自然选择的弱点，难以捉摸。在现代演化理论的光芒下，这些不协调背后纷乱的思绪得以澄清。
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为什么我们的身体没能更可靠一些？为什么我们会有疾病？我们已经看到，理由其实并不多。第一，有些基因使我们容易患病；有些基因由于不断发生的突变而成为缺陷，但是多亏了自然选择，它们并不常见；还有一些基因没被自然选择清除，是因为它们的代价要到生命的晚期才表现出来。大多数有害的基因，被自然选择保留下来，是因为它们还有某些我们至今还没有理解的好处，而且这些好处超过我们所要付出的代价。其中有些表现出杂种优势，有些虽然对携带者不利，但它们非常善于复制自身，有些是脱轨基因，只有在新环境下才会产生不良作用。第二，我们之所以患病，是因为现代环境不是我们在演化过程所处的环境。只要有充分的时间，身体几乎可以适应所有的条件，但是，人类文明萌芽以来的一万年还不够长，所以我们在生病。传染性的病原体演化得更快，我们的防御总是落在后面。第三，设计上的妥协方案也会产生一些疾病，例如与直立体位相关的腰背痛。第四，我们不是自然选择保存下来的唯一物种。我们想要消灭别的生物，正如病原体想要消灭我们。在生物界的冲突之中，正如同在竞技场上，没有常胜将军。第五，疾病可能源于不幸的历史遗留问题。如果生物体的设计可以重新开始，或者有可能进行重大的修改，我们是有可能找到防止疾病的办法的。然而，每一代人都只能领受父母所给的身体生活下去，无法重新设计。
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我们看到的人体既强壮又脆弱。生物演化的产物都是一堆妥协的方案，尺有所长，寸有所短。无论经过多长的时间，自然选择都无法彻底清除这些可能性，因为它们正是自然选择所创造出来的。
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我们为什么会生病 研究纲领
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演化医学这一新生领域面临着一系列等待解决的问题。它的长远目标是什么？我们应当怎样从演化史的观点出发去分析各种疾病？应当怎样提出假说，又怎样去验证？谁来负担研究费用？哪个学术部门或者研究机构中的人来做这些研究工作？为什么这项事业经过这么长的时间才开始启动？
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我们先从长远目标说起。在确立了疾病的演化史之后，医学教科书会是怎样一种面貌？现在的教科书论述某种疾病时如同“八股文”：体征和症状、实验室所见、鉴别诊断、并发症、流行病学、病因学、病理生理学、治疗和结果。不过，这份清单里唯独遗漏了一个范畴：演化解释。虽然某些教科书里有一两句话提到镰刀型细胞贫血病，或者咳嗽、发热的益处，却没有系统地阐述演化的力量对致病基因的作用、新环境条件的致病作用或者宿主与寄生虫之间的“军备竞赛”。我们认为，每本教科书描写一种疾病时都应当有一段文字来描述它的演化史，这段文字应当回答下列问题：
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①哪些体征是疾病的直接表现，哪些是防御反应？
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②如果病因有遗传因素参与，这种基因为什么能保留下来？
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③新的环境因素是否促进了疾病发生？
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④如果是与感染有关的疾病，哪些方面有利于宿主，哪些方面有利于病原体，哪些方面有利于双方？病原体对我们的防御有些什么对策，我们又有什么特异的防御机制对付这些对策？
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⑤这种疾病的易感性与哪些历史遗留问题或者设计妥协方案有关？
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这些问题明确指出了许多疾病研究中很重要但是被忽视了的问题。即使是感冒也有许多新问题要研究。吃不吃阿司匹林分别会有什么后果？用喷鼻药或血管收缩药起什么作用？参照第3章的分类，流鼻涕是排除病原的防御机制，还是病毒用来播散的手段，抑或兼有两方面的作用？其中大部分问题，虽然概念上简单，对我们也有实际的意义，但是现在还没有开始研究。
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再看更加慢性、更加复杂的跖筋膜炎。这种病有时被称作足跟骨刺，引起脚后跟内侧剧烈的疼痛，尤其是早晨刚刚起床的时候。其近因是腱膜发炎。腱膜是联结脚底的坚韧的组织，好像一条弓弦，支持着足弓。每天我们走路的时候，它都被拉伸，上千次地承受身体的全部重量。这个腱膜为什么经常出问题？最容易想到的一个回答是，自然选择没能塑造足够坚强的组织来执行这个任务——但是，现在看来，这个解释是有问题的。更有可能的解释是，我们双脚走路的历史还太短，自然选择还没有足够的时间来充分地加强这条筋膜。这种解释的问题是跖筋膜炎非常多见又产生跛行。同近视一样，它在自然环境下会严重地降低生存能力，很快会被淘汰掉。有些专家说跖筋膜炎多发生在用“外八字”走路的人，这种形态增加了跖筋膜所承受的应力。但是，为什么有人用这种方式走路？是现代穿鞋的习惯使然吗？但是许多从不穿鞋的人也用“外八字”方式走路。
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有两条线索提示，跖筋膜炎可能是新环境引起的。首先，许多锻炼可以拉伸跖筋膜，使它更长、更有弹性，这对缓解病情是有效的。其次，我们现在做了古代狩猎采集部落的人不做的事情：我们整天坐在椅子上。大多数狩猎采集部落的人每天要步行好几小时，而不是只做短时间的有氧运动。他们不走路的时候也不坐在椅子上，而是蹲下来，这种姿势一直拉伸着跖筋膜。他们没有跖筋膜炎这种毛病，也不需要运动治疗，只是每天走几小时的路，偶尔蹲下来休息。按照这种假说，坐的时间太长和筋膜收缩导致了跖筋膜炎，因而要用深蹲和拉伸筋膜的方法预防和治疗——这是很容易用流行病学资料和直接的治疗加以验证的。
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演化医学对于另外一个有争议的论题也提出了挑战——即，把维生素C、维生素E和胡萝卜素等抗氧化剂用作保健药品是否明智。传统观点认为，这些药物可以减少心脏病、癌症的发病率，甚至推迟衰老过程；严格的对照研究也得出了越来越多的证据支持这些说法，尤其是发现它们可以预防动脉粥样硬化。1994年，一项重要的研究报告发现，胡萝卜素似乎会增加某些人患癌症的风险。现在对这个问题仍然有不同的看法，有些医生建议在大规模的研究得出结论之前不要轻率地推测它。我们同意这种比较保守的看法，但也希望能从演化史的观点加快解答的过程。本书之前提到，自然选择似乎已经使我们的身体有了较高水平的抗氧化剂，尽管这些抗氧化剂也可以引起疾病。尿酸水平在寿命较长的物种中是比较高的，在人类中也较高，所以我们容易患痛风。自然选择似乎使人类的尿酸、过氧化物歧化酶、胆红素等物质的水平都比较高，因为这些抗氧化剂可以延缓年龄增大带来的一些不良作用。
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为什么体内的抗氧化剂还没有达到最佳水平呢？有可能是我们的抗衰老机制还没有追赶上寿命延长的步伐，或者，维持高水平抗氧化剂付出的代价（比如，降低了我们对感染或毒素的抵抗力）把它们限制在了最适合石器时代寿命的水平，即三四十岁。这些可能性提示我们，在食物中补充额外的抗氧化剂可能利大于弊。一般来说，演化视角都是反对过分人为干预的；这个例子恰恰相反，它支持积极地追求可以预防的方案。这类研究中的一个重要部分，应当是研究体内别的抗氧化剂，并评估它们的代价与益处。值得研究的课题包括，高尿酸水平的人除痛风之外是否还付出了其他代价，他们是否确实比别人衰老得更缓慢。同样重要的是，观察灵长类动物中类似的代价与收益。有了这些知识，我们将会更好地判断哪些人能因使用抗氧化剂而受益，以及可能有哪些副作用。
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本书提出了几十个研究的课题，其中有些适于博士学位的论文课题，有些则需要科学家付出毕生的精力。但是，目前的困难在于没有哪个政府机构支持这类课题的研究。现有的机构不愿提供支持，因为他们的任务是支持针对近因机制和疾病治疗方案的研究。此外，这些委员会中很少有人懂得如何提出或检验演化医学的假说，另一部分人则由于从根本上误解了演化理论的科学现状而有所疑虑。在这个基金分配系统里，只要有少数人存疑，申请人就无法得到支持。
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要求生物化学家或者流行病学家来评判演化假说，就好比要求无机化学家评判大陆漂移。演化医学需要有自己的赞助机构，而且需要由懂得演化生物学概念和方法的基金委员会参与评判。老实说，由大型政府机构提供基金资助的希望渺茫。这个领域要想快速增长，希望还是寄托在那些有远见的私人基金会或者慈善机构，由它们建立机构来支持演化医学的发展。只要有中等程度的支持便有可能迅速改变医学的面貌，如同过去对生物化学和遗传学的支持正在改变我们的生活一样。1965年雷诺·度波斯（Rene Dubos）指出：
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当前的生命科学，尤其是环境医学的境遇很像1900年前后的物理化学。彼时，在美国研究物理化学生物学（physicochemical biology）是没有地位的。热衷于这方面的科学家在医学界被当作二等公民。所幸，有少数慈善家理解这种困境，他们捐助资金建立了一些新的研究机构改变了这种状况。洛克菲勒研究所可能是最典型的例子，它积极有效地为医学提供了基础的物理化学知识……生命科学，尤其是环境医学，是今天的新大陆，人们对它的理解程度甚至比50年前的物理化学生物学还要差些。除非有系统的努力，给予该领域应有的学术地位，提供必要的设施去研究它，否则它仍将停滞不前。
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我们为什么会生病 为什么姗姗来迟？
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