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清代江南的瘟疫与社会：一项医疗社会史的研究（修订版） 第三节 瘟疫的种类
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能准确地判定历史上发生的疫病为现代医学所称的何种疾病，无疑是件令研究者和读者都感到兴奋的事情，然而由于存在以下几个方面的因素，使得这种判断具有相当大的危险性，有时甚至根本不可能做到。
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第一，在历史文献中，对疫病的记载往往过于简洁，正史一般均以“疫”或“大疫”名之，就是地方志，除了对个别特别重要的瘟疫记录其病名或简要的症状，对大多数瘟疫也都以“疫”、“大疫”、“疠疫”、“疫疠”、“瘟疫”、“时疫”、“疫气”等名称一笔带过。对于这样的记载，除非在其他文献中找到具体的描述，肯定已不可能做出更进一步的判断。
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第二，祖国医学和现代西方医学是两个全然不同的医疗体系，在疾病命名方面存在着不少原则性的差别，“对于传染病的命名诊断，西医有病原性诊断、病理解剖性诊断、病理生理性诊断等，并且注意几方面结合做出完整诊断，因而其病名冗长、复杂，限定清楚。至于临床表现，西医虽视其为诊断的重要依据，但一般不做诊断用词。中医学与之不同，将临床主症既作为诊断依据，又常直接用以组成病名，至于病因与病性、病灶诊断，并非每一病名所必备，而可通过辨证诊断来补充。总之，西医命名特点是重菌毒、重病灶，中医命名特点则重病状、重性理”[1]。在这种情况下，中西医病名必然难以一一对应，所以，即使已经明确知道某些瘟疫的病名和一些症候，也未必就能准确判断其为现代的何种疾病。事实上，过去的某种疫病，很可能包含现在的多种疾病，相反，现代某一种疾病，也完全可能包括在过去的多种疾病之中。比如，就是古今称呼基本一致的疟疾，其实在很长时期中，不仅包括今天所说的由疟原虫引起的疾病，也用于指称一些寒热交作的外感热病以及痨病，所以，明初浦江的戴思恭要呼吁：“疟症不一，其名亦殊……亦有非痨非疟等疾而成寒热……不可不审。”[2]又如，今天所谓的感冒，在温病学中，既可以归入风温，亦可包括在冬温之中。[3]
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第三，造成瘟疫的病原细菌、病毒等，其毒性往往会因某些自然和社会因素的变动而改变，比如，尤亚德（PaulEwald）在《传染病的演化》一书中指出，1817年，孟加拉和印度破纪录的不正常大雨加上大气中丰盛的火山尘，使全球气温降低，尤其是水温，促进了霍乱弧菌的滋长和存活，增强了其毒性。[4]既然病原的毒性会发生改变，那么，就很难断定过去某种症状与今天某种疾病不尽一致的疾病就一定不是该种疾病。
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第四，同一种病原，对不同的人群完全可能产生截然不同的后果。大家知道，人对疾病存有自动免疫功能和适应性，对于已经习惯某种疾病的人群来说，恐怕很难想象该种病原的传入，对未曾接触过它的人群来说意味着什么。这最典型地反映在欧洲人发现美洲大陆时，天花病毒对印第安人的毁灭性打击。[5]其实，即使在今天，某些对一般人群来说习以为常的病原，对生活在热带丛林中的某些印第安部落仍是致命的。[6]
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第五，根据某些症状诊断疾病，本身就不是容易的事，毕竟众多医学著作中描述的多为某种疾病的典型症状。事实上，按现代病理生理学的观点，“同是一种致病因素，发病链索的发展方向可能是不同的，因而引起疾病的变异性和多型性”[7]。而且某种疾病还每每会引发并发症。所以要全面而准确地指出清代江南发生过哪些传染病，是极其困难甚至是不可能的。这里能做的只是对某些较为确定的传染病做一论述以及对某些有较多症状描述的疫病做出可能的判断。显而易见，进行这类判断时保持审慎的态度是非常必要的。
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根据笔者所接触到的材料来看，清代江南的瘟疫，除了各地普遍存在、早已成为地方病的天花、麻疹外，以霍乱、伤寒、细菌性痢疾和急性肠胃炎等肠道传染病为主，从清中期开始，白喉、猩红热等喉科传染病渐趋增多，疟疾仍为各地夏秋不时出现的地方病，此外，还有大头瘟、蛤蟆瘟、羊毛瘟等一些尚不能确切判定其为今天的何种疾病的瘟疫。
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一、天花、麻疹及水痘
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天花与麻疹到明清时早已成为地方病，而且遍布大江南北，清代的江南自然也不例外。又由于它们感染痊愈后基本都能获得永久免疫力，所以一般又多为儿科疾病。
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根据现代医学的认识，天花是由天花病毒引起的烈性传染病，传染性强，病情重，病死率高。主要表现为严重的病毒血症，皮肤成批出现斑疹、丘疹、疱疹和脓疱。天花一般通过呼吸传染，未获免疫力者吸入带有天花病毒的飞沫后就会感染。病毒大约在感染者体内潜伏12天至14天后开始发作，初起发热、发冷、头痛，与感冒症状类似，大约3天至5天后开始出疹，之后，如果是顺症，逐渐会由斑疹变成丘疹，丘疹又转化成疱疹、脓疱，脓疱逐渐收浆结痂，一般出疹10天左右，痂落病愈，严重的会留下永久性的“麻子”[8]。在中国，它是一种较为古老的疾病，在古代的文献中多称为“痘疹”、“痘疮”、“天疮”、“虏疮”等。据范行准的考证，天花病毒大约在南齐时传入我国。[9]至少到宋代，已开始被看作小儿病了。[10]由于其极强的传染性和毒性，它对儿童有着巨大杀伤力，据粗略的估计，在清代，大约有四分之一的儿童死于痘症[11]，出痘在当时已成为人人必过的鬼门关，在当时的各种文献中，常常可见如下说法：“然而自有痘以来，贤愚贵贱，罕能坠免。”[12]可能正是它的普遍性，古人在相当长的时间内，一直认为它是胎毒所致。
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由于天花是一种传染性极强的疫病，所以虽然存在着零星的散发现象，但一般在各地都以呈周期性的爆发流行的形式出现，比如邻近江南的，临海，“痘疹六年一度……国朝四十余年，凡痘疫之年，每日城五门，晨启槥舆出者，不知几百千家”[13]。而且，可能因为各地人口流动频繁，流行范围又呈渐趋扩大之势，道光年间，著名医生王清任曾指出：“出花正盛时，非止一人出花，少则一方，多则数省。”[14]由于地方志等文献可能因这类瘟疫习以为常而往往不加记载，在任何一种方志的“祥异志”都难以找出呈规律性周期的疫情记载，因此对清代江南痘疫的准确的流行情况已很难清楚地呈现。据疫情年表，清代江南有明确记载的痘疫有10县次，其中有7县次出现在宁波府，另外3县次分别发生在康熙二十年（1681年）的余姚、嘉庆八年（1803年）的嘉善和光绪十九年（1893年）的上海。此外，据《王孟英医案》，道咸年间，杭州曾发生天花流行，“十不救五，小儿殇于是者，日以百计”[15]。宁波府的这7次痘疫是：
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顺治十三年，慈溪痘疫。
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乾隆五十年，慈溪痘疫。象山痘疫，稚幼十伤其七。
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乾隆五十九年，慈溪痘疫。象山大疫。
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嘉庆十一年，象山痘疫。
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嘉庆十五年五月，鄞县痘疫。
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同治六年，象山地屡震，大旱，海溢，冬痘疫，小儿多殇。
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从这有限的记载当然看不出任何的规律，不过若截取乾隆五十年到嘉庆十一年（1785年至1806年）这一时段来看，这22年间，慈溪和象山分别有两次明确的痘疫记载，慈溪县从乾隆五十年流行痘疫后，五十九年再次流行，相距9年。当年象山亦有大疫，只是不知是否是痘疫，如果是的话，自乾隆五十年到嘉庆十一年，象山就有3次痘疫，前一时段相距9年，后一时段相距12年，反映出了某种不规则的周期性。再结合上面提到的临海的情况，大概可以认为，痘疫的流行虽有一定的周期性，不过，其流行应该有气候变化等一些诱因，比如王士雄所述的道咸间杭州的痘疫，就是因为“上年秋燥冬暖，略无霜雪，河井并涸”[16]。各地周期可能不尽相同，而且在不同时期也可能出现变化。当然，人痘术的改进和推广以及道光以后牛痘术的渐趋普及，必然会对这种周期性产生一定的影响，而且也自然会降低痘疫的危害。
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在清代，麻疹也是一种全国普遍存在的地方性小儿疾病，不过各地称呼不一，“在京师呼为温疹，河南呼为麸疮，山西、陕西呼为糠疮，山东、福建、广东、广西、云南、贵州、四川俱呼为疹子，江南呼为痧症，浙江呼为唐子，湖广、江西俱呼为麻疹，又呼为艄子”[17]。现代医学认为，麻疹是由麻疹病毒引起的一种发疹性传染病。多见于小儿，1岁至5岁发病率最高。多发生在冬春季节，其他季节亦有散发，有极强的传染性，易引起大流行。病初发热恶寒，眼泪汪汪，鼻流清涕；2天至3天后在颈黏膜上可出现白色小点、周围红晕的麻疹黏膜斑；3天至4天后身出红疹，先见于耳后、颈部，继而延及面部、躯干，最后布及四肢。疹子稍隆起，抚之碍手，其状如麻粒，故名“麻疹”。该病一般预后良好，危害性要小于天花。[18]麻疹在史籍中有明确记载的时间要晚于天花，直到北宋后，才有钱乙、董汲诸人之书载之，故范行准怀疑其为一种外来传染病。[19]不过，亦有人指出，宋以前并非没有麻疹这种病，只是因为痘疹不分，没有这类病名而已。[20]究竟何者为确，目前仍有待进一步研究。在宋元人的著作中，该病都以“沙子”、“疹子”等名之，麻疹这一名称始于明龚信的《古今医鉴》（1576年），明后期的吕坤曾在《麻疹拾遗》中指出：“古人重痘轻麻，今则疹之惨毒与痘同酷。麻疹之发，多在天行厉气传染，沿门履巷，遍地传染。”可见明朝后期麻疹已经很流行了。[21]不过，即使到了清代，重痘而轻麻的现象仍长期存在，以致一部成书于乾隆晚年的医书这样说道：“治痘者有专家著书孔多，独于麻症视为泛常，书后略载数方，治麻疹者不审麻症之轻重寒热，不辨药性之补与凉，依方直录，伤生极多。”[22]虽然作者谢玉琼和作序的刘齐珍都是广西人，不过这种情况似乎不仅限于广西，而是具有一定的普遍性，因为现存专门有关麻疹的医书，除了明张介宾的《麻症诠》外，基本都是乾隆晚期以后所著。[23]不过麻疹爆发流行的普遍性可能并不比痘症低，一般也是人人必发，所以古人认为：“夫痧之与痘，同一胎毒也。”[24]与痘症稍有差异的是，麻症的流行对人口密度的要求相对较高，根据现代医学的研究，麻症要稳定地成为一个地区的地方病，至少需要30万至40万的人口底数[25]，这必然使麻疹不可能像痘症一样在某些相对偏远闭塞的小县周期性地流行，不过对江南的大多数地区来说，这一限制即使能发挥作用，作用也不会大，因为尽管本地的人口底数不足30万，但便利的交通、频繁的人员流动，在缺乏有效的防疫手段的情况下，无疑会让都市不时流行的麻疹可以较为便利地传至乡间。当然，比起天花，它的危害要小得多，这不仅因为它不如天花那样具有普遍的周期性，而且还因本身的毒性较小。可能也正是由于这两方面的原因，文献中对麻症流行的记载也少得多。故在本书的疫情年表中，明确记载的疹疫只有3次，2次发生在松江的娄县，1次出现在常州的靖江。其中靖江那次疫情，记载相对详细，现录之如下：
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嘉庆七年，靖江大疫。症日出麻，幼儿病十之七，拟庵塑有麻神，为病着祈祷，郭侯元照斋醮于邑庙数日，以麻神送之江中，疫遂止。[26]
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另外，根据王德森的说法，在光绪二十八年（1902年）昆山那次一般认为是霍乱和疫喉的瘟疫中，实际上也夹杂着麻症流行。他说：
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光绪二十八年春夏间，以喉症死者，比户皆然，几成大疫。其实真喉症十不得一二，大半皆麻症也。余所见者，麻症为多，多用天保采薇汤加减治之，无不转危为安。[27]
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很明显，清代江南的疹疫远不止目前所知道的这些，可以肯定，由于在光绪十六年（1890年）从日本传入西方的麻症接种法以前，麻疹并无如种痘之类有效的预防办法[28]，所以在南京、苏州、杭州等人口密集的大城市中，其流行应较为频繁，涉及面也当相当广，前述娄县的两次疹疫分别流行于乾隆三十四年（1769年）和三十七年（1772年），前后相隔才三年，可见一斑。江宁的周杓元曾指出：“又考痧之形证，每逢盛行之际，比户皆然，患者身发壮热，咳嚏频频，现形如霞如锦，有轻有重，轻者三日渐没，重者七日尚不能遽退。闭者一二日即毙……竟无一起，良可悲夫。”[29]所以当时才会有人开始思考何以痧疹渐趋严重这样的问题。乾隆后期吴中的陈元益曾指出：
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同一痧也，何今昔不侔若此耶？揆其所以然，大率迩年来种痘盛行，胎毒未得尽泄，借此痧症以泄其毒者有之；抑或近来时厉之气甚于昔日，以致症之险重者有之。[30]
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