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(四)口渴
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口渴为阳明主证之一,由于里热炽盛,胃中津液被灼而耗伤,因此,口渴可作为邪传阳明的依据。论中有“渴者属阳明”与“病人不恶寒而渴者,此转属阳明也”。若口中和而不渴,就决不会是阳明热实证。当然太阳兼蓄水证也有口渴,但是其渴为水蓄气滞,气不布津,并非热盛灼津,所以虽渴必不能多饮,多饮则会吐出,而且舌苔决不干燥,它与阳明的渴饮量多,口干舌燥有着显著不同,也不难区别。
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(五)腹满疼痛
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阳明有形燥结证的主要表现是腹部胀满疼痛。临床辨证应注意腹满的程度与腹痛的部位和是否拒按?一般说来,阳明腹满的程度较为严重,所谓“腹大满不通”、“腹满不减,减不足言”,正是极其形象的描绘。由于有形实邪阻结,所以腹大满而不减,即或稍觉松缓也微不足道。它与太阴虚寒腹满,得阳则开,得阴则聚,因而“时减复如故”有明显区别。阳明燥屎内结的腹痛大多在脐腹部,论中说:“病人不大便六七日,绕脐痛,烦躁,发作有时者,此有燥屎也。”这种疼痛必然拒按,且必觉手下累累如块状。假使仅是心下硬满,为邪在胃脘;但少腹硬满,为下焦蓄血,都非肠府燥结,应当明辨。
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(六)大便秘
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不大便,大便难,大便硬,都是阳明肠府燥实的征象,但亦不能作为绝对依据。有的虽然便秘,但在里并无邪热,就不能作府实看待。例如“伤寒不大便六七日,头痛有热者,与承气汤。其小便清者,知不在里,仍在表也,当须发汗……”就是从小便不黄而清的情况上看出没有里热,因此,诊断府实证的不大便应该结合腹部满痛,潮热与舌苔、脉象等情况综合分析。然而也有不是便秘,而是自利稀水,后世名为“热结旁流”,须泻下其燥结,下利始能停止。在辨证方面,这种自利,所下纯是清水,不夹渣滓,而且臭秽异常,脉象大多滑数,或沉迟有力,同时伴有潮热腹满痛等证,和太阴虚寒证的下利比较容易区别。
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(七)小便利
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里有邪热,小便多黄,甚则黄赤,里无邪热,小便多清,已如上述。《伤寒论》以小便的利与不利探测府实的程度,小便自利,则津液偏渗膀胱,肠中干燥,大便必致硬结。假使小便不利或次数减少,则水湿留滞肠中,糟粕也就不能燥结成实。论中251条说:“若不大便六七日,小便少者,虽不受食,但初头硬,后必溏,未定成硬,攻之必溏;须小便利,屎定硬,乃可攻之。”203条说:“当问其小便日几行,若本小便日三四行,今日再行,故知大便不久出。”就是参考小便情况以探测肠中是否燥实的诊断方法。但是临床上也有由于燥热亢极,津液亏耗而小便短少者,不能误为里未燥实,而坐失急下救阴的机会。如242条说:“病人小便不利,大便乍难乍易,时有微热,喘冒不能卧者,有燥屎也。”就是属于这一方面的原因和例证。
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(八)神昏谵语
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阳明热实,邪热上乘,多见神昏谵语。其特点是神志昏糊,语无伦次,如见鬼状,数数更端,声重有力,这是实证。若神志似清非清,似昧非昧,言语重复,声音低微无力,名为郑声,与谵语迥异,即《内经》所说的“言而微,终日乃复言者”,多见于心肾虚衰、元神散乱的虚证,切不可混同。
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伤寒论译释(第四版) 四、阳明病的治法
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阳明病的治疗,无形之热,治以清解里热为主,《内经》所谓“热者寒之”,有形之实,治以泻下实邪为主,《内经》所谓“留者攻之”,因此,清热与泻实是治疗阳明病的两大法则。因为阳明病燥热亢盛,最易耗伤津液,无论清法还是下法,都是以保存津液为主要目的。也正是由于阳明病热盛津伤,所以凡是与津液有损的治疗方法,如发汗、利小便等,都应禁用或慎用。
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(一)清法
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阳明热证是里热蒸腾所致,表里俱热,所以治宜白虎汤清解里热。如果热极阳郁,四肢厥冷,脉象沉滑,为真热假寒证,也应以白虎汤主治。
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如证见心烦口燥,渴饮不止,舌绛红,苔黄燥,背微恶寒或时时恶风,这是热盛汗多,津气大伤的标志,治宜白虎加人参汤清热益气生津。
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如阳明病用泻下法以后,余邪未尽,留于胸膈,或邪从太阳内传,热势尚轻,蕴结胸膈,证见心中懊而烦,饥不能食,但头汗出,舌苔微黄等,此为胸膈的郁热烦扰,治宜栀子豉汤清宣郁热。
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如阳明里热阴伤兼有水气,证见脉浮发热,渴欲饮水,小便不利,证情比较复杂,但热势不重,非白虎汤所宜,津液已伤,更非五苓散所能治,所以治取既能清热滋阴,又能淡渗利水的猪苓汤。但本方毕竟偏于渗利,若汗出多而口渴,不可使用。
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猪苓汤证与白虎汤证的区别:两者都有烦渴发热,但白虎汤证热势甚,大烦大热大渴,脉象洪大,不兼水气证;猪苓汤证的热势轻,兼下焦水气不行而小便不利,汗出不多,其口渴既因津伤也因津液不布。
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猪苓汤证与五苓散证的区别:五苓散证的性质属寒,无里热阴伤,其脉浮发热为太阳表证未罢;猪苓汤证的性质属热,有里热阴伤,其脉浮发热为阳明气分之热,所以虽然都是水气不行,而治有不同,前者温阳散寒利水,后者滋阴清热利水。(参阅176,219,228,223,224,350条)
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白虎汤方
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