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(二)下法
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下法的内容比较广泛,如治疗蓄血证、结胸证的方剂,都属于下法。而阳明病的下法,乃是泻下肠胃燥实。因为邪热已经与肠中糟粕相结而阻滞于内,不用攻下则燥实不去,非但邪热无从肃清,且更耗津烁液,加重病情,要想泄其实邪而救其津液,就必须运用下法。然而病情有轻重,病势有缓急,用下既应及时,以免延误病机,又应慎重,以防过剂伤正,尤其需要针对病变机制的关键,选择相应的治法和方剂。一般有缓下、和下、峻下、润下与外导法的区分,兹分述如后。
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1.缓下法 适于邪热初传阳明,肠中燥热,胃气不和,或是邪实正伤,肠中干燥,不大便,腹部胀满,或热结旁流,蒸蒸发热,心烦谵语等证,代表方为调胃承气汤。(参阅105,207,248,249条)
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调胃承气汤方
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甘草二两(炙) 芒硝半斤 大黄四两(清酒洗)
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方组论述:本方以甘草甘缓养胃,大黄泻下实热,芒硝润燥软坚,三药同用,且甘草能缓硝、黄攻破之性而留中泄热,所以方名调胃,为泻下的缓剂。
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2.和下法 适于肠府燥实较轻,邪滞内阻,气机不运,不大便或大便硬,谵语潮热,腹部胀满或痛而不甚,舌苔黄垢,脉沉实或滑疾等证,代表方为小承气汤。(参阅213,214,250条)
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小承气汤方
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大黄四两(酒洗) 厚朴二两(炙,去皮) 枳实三枚(大者,炙)
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方组论述:本方只用大黄,未用芒硝,大黄不与芒硝相伍,则攻下之力不强,佐以厚朴、枳实,要在宣通气机,气行则邪滞得泄,胀满潮热谵语诸证自除。本方作用主要是轻泻实邪,和降胃气,论中多次明确提出如208条“可与小承气汤微和胃气,勿令至大泄下”,209条“以小承气汤和之”,250条“与小承气汤和之愈”。不曰下而曰和,实有深意。所以小承气汤是泻下的和剂。
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3.峻下法 适于肠府燥实重证,日晡潮热,手足濈然汗出,谵语烦躁,腹部胀满,疼痛拒按,大便秘结,矢气频转,甚至喘冒不得卧,舌苔老黄,甚则焦燥起刺,脉沉迟实,若不峻下攻邪,则阳邪亢极,有津液立竭之虞。
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若里邪壅实,上灼神明,而致神志昏糊,不识人事,谵语如见鬼状,循衣摸床,惕而不安,直视微喘,或目中不了了,睛不和,正气阴液俱伤,危在顷刻,更应峻攻急下,以冀挽回万一。
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若实邪壅滞太甚,气血遏郁,阳气不得外达,而致四肢厥逆,这是火极似水,热极而厥,尤当峻攻里实。代表方为大承气汤。(参阅212,215,217,238,241,242,252,253,254,255条)
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大承气汤方
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大黄四两(酒洗) 厚朴半斤(炙,去皮) 枳实五枚(炙) 芒硝三合
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方组及使用方法论述:大黄泻下实热,芒硝软坚润燥,硝、黄合用,泻下力量极强,伍以重量厚朴、枳实破气导滞,则硝、黄泻下之力更著,所以本方为泻下的峻剂。
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正由于大承气汤是攻下峻剂,使用时更宜格外审慎,所以仲景对大承气汤的运用,论述特别详细。例如209条说:“阳明病,潮热,大便微硬者,可与大承气汤,不硬者不可与之。若不大便六七日,恐有燥屎,欲知之法,少与小承气汤,汤入腹中,转矢气者,此有燥屎也,乃可攻之,若不转矢气者,此但初头硬,后必溏,不可攻之,攻之必胀满不能食也……不转矢气者,慎不可攻也。”这是先服小承气汤以探测肠中燥实的程度,必须确有燥屎内结,然后才用大承气汤攻下。又如251条说:“若不大便六七日,小便少者,虽不受食,但初头硬,后必溏,未定成硬,攻之必溏,须小便利,屎定硬,乃可攻之,宜大承气汤。”这是从小便的利与不利,探测大便的硬与不硬。此外还有许多辨证方法,如进食情况、汗出情况等,可研究原文,不再赘举。
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总之,大承气汤的力量最猛,为峻下剂,小承气汤行气泄实,为和下剂,调胃承气汤护正驱邪,为缓下剂,是三承气汤作用的主要区别。后世医家有据三方药物作用的特点,提出大承气汤证痞满燥实俱备,小承气汤证痞满实而不燥,调胃承气汤证燥实而不痞满,虽然容易掌握,但比较机械,远不如仲景具体分析辨证那样细致、灵活。
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承气汤禁例
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(1)表邪未解的禁攻下,误下则表邪内陷而生其他变证。这有两种表现,一是“汗多微发热恶寒”知表证未罢,而且其热不潮,表明里热尚轻,所以未可与承气汤;二是面合赤色,为阳气怫郁于表,所以虽是阳明病,亦不可攻之。
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(2)邪实于上,证势向上的禁用攻下,误下则徒伤胃气,发生阳邪内陷下利等变证。论中有“阳明病心下硬满者,不可攻之”与“伤寒呕多,虽有阳明证,不可攻之”。前者是邪滞胃脘而大肠未实,后者是证势向上或是少阳证未罢,所以都不可攻下。
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(3)胃气虚寒的不可攻下,平素中阳不足的人,即使患阳明里实证,也不可用承气汤,若误用苦寒攻下,实邪未必能去,而中阳更虚,胃虚气逆,因而发生呃逆的变证。论中“以其人本虚,攻其热必哕”,就是具体说明。
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(4)血虚液竭的也不可攻下,虽见府实,若脉反微涩,乃营血虚衰之征,不可再与承气汤。否则,营血更伤。还有因肠中津液亏虚而致的大便硬结难下,也不可用承气汤攻下,以免诛伐无过。(参阅189,194,204,205,206,214,233条)
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4.润下法 适于脾约证,其特点是“不更衣十日无所苦”,因胃中有热,脾阴不足,脾的输布津液功能被约束而津液偏渗,以致肠中干燥,它与热邪和肠中糟粕相结不同,虽然大便秘结,但无潮热腹满疼痛等证,所以不任承气汤的攻伐,而宜用麻子仁丸润下。(参阅246,247条)
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麻子仁丸方
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