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伤寒论译释（第四版） 卷第五
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辨阳明病脉证并治第八
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问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约①（一云络）是也；正阳阳明者，胃家实②是也；少阳阳明者，发汗、利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。（179）
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词解 ①脾约：因胃热乏津，脾之输布功能为胃热所约，以致肠燥便结的，名脾约。
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②胃家实：胃家包括胃与大肠，指胃肠燥实。
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［校勘］ 《玉函经》“少阳阳明”都作“微阳阳明”，“脾约”下有“一作脾结”四字，“胃中燥”下无“烦实”两字，《千金翼方》亦同。
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［语译］ 问：病有太阳阳明、正阳阳明、少阳阳明三种不同的类型，怎样区别？答：太阳阳明是太阳兼胃热肠燥便秘的脾约证；正阳阳明是阳明本身的胃肠燥实证；少阳阳明是少阳病用发汗利小便的方法后，以致胃肠干燥、烦实、大便困难证。
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［提要］ 阳明燥实证的证型和成因。
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［浅释］ 本条以三阳阳明冠于阳明病篇之首，旨在揭示阳明病的复杂情况：既有太阳新病与脾约宿恙同见的太阳阳明，又有少阳病误治致津伤便难的少阳阳明，又有不兼太少而阳明自家燥实的正阳阳明。脾约证的特点是不更衣十日无所苦，乃习惯性便秘，大多见于杂病，决不会是外感病初期，所以有一些注家解释脾约证为太阳转属阳明，是不切实际的。少阳阳明是少阳病因发汗、利小便太过，津伤肠燥而致的烦实大便难证，此时少阳病应当还未全罢，所以名为少阳阳明。如果少阳病已全罢，就没有突出少阳的必要，因为误治伤津化燥转属阳明，尤其多见于太阳病，并非仅见于少阳。因此，太阳阳明为外感兼夹杂病，实际属于合病，少阳阳明为少阳误治转属阳明，性质同于并病，只是没有命名罢了。至于正阳阳明，正，是纯的意思，不夹杂太阳或少阳，单纯为阳明燥实证。由此可见，以本条为阳明病篇之首，既有证型的区分，也有成因的提示，并且以问答方式讨论，其本身就有着特殊意义。
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［选注］ 尤在泾：太阳阳明者，病在太阳，而兼阳明内实，以其人胃阳素盛，脾阴不布，屎小而硬，病成脾约，于是太阳方受邪气，而阳明已成内实也。正阳阳明者，邪热入胃，糟粕内结，为阳明自病，《活人》所谓病人本谷盛气实是也。少阳阳明者，病从少阳，而转属阳明，得之发汗、利小便，津液去而胃燥实，如本论所谓伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤是也。此因阳明之病，有是三者之异，故设为问答以明之，而其为胃家实则一也。
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沈目南：此辨三阳阳明也。是因证见在于太阳，而见脾约，为太阳阳明；邪传胃实，为正阳阳明；病在少阳，发汗利小便，诛伐无过，使胃中燥实，大便难，为少阳阳明，乃邪在他经，而标在阳明为病也。
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汪苓友：转属阳明而犹带太阳表证，或头项强痛，或恶寒者，此即是太阳阳明；若头不痛，项不强，太阳表证毫无者，此即是正阳阳明也。少阳阳明亦然，以寒热往来之有无辨之……大抵太阳阳明证，宜桂枝加大黄汤，正阳阳明证，宜三承气汤选用，少阳阳明证，宜大柴胡汤，此为不易之法。
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《金鉴》：阳明可下之证，不止于胃家实也。其纲有三，故又设问答以明之也。太阳之邪乘胃燥实传入阳明，谓之太阳阳明，不更衣无所苦，名脾约者是也，太阳之邪乘胃宿食与燥热结，谓之正阳阳明，不大便，内实满痛，名胃家实者是也。太阳之邪已到少阳，法当和解，而反发汗利小便，伤其津液，少阳之邪复乘胃燥转属阳明，谓之少阳阳明，大便涩而难出，名大便难者是也。
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张令韶：阳明者，二阳也，太少在前，两阳合明，谓之阳明，故有太、少、正阳明之病也。约，穷约也，阳明之上，燥气治之，本太阳病不解，太阳之标热合阳明之燥热，并予太阴脾土之中，脾为孤脏而主津液，今两阳相灼，阴液消亡，不能灌溉，困守而穷约也，所谓太阳阳明者是也。天有此燥气，人亦有此燥气，燥气者，阳明之本气也，燥化太过，无中见太阴湿土之化，此阳明胃家自实，所谓正阳阳明者是也。夫汗与小便，皆胃府水谷之津，少阳相火主气，若发汗利小便，则相火愈炽，而水津愈竭，故胃中燥实而大便难，火盛则烦，所谓少阳阳明者是也。
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成无己：阳明，胃也。邪自太阳经，传之入府者，谓之太阳阳明。《经》曰：太阳病，若吐若下若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤，即是太阳阳明脾约病也，邪自阳明经，传入府者，谓之正阳阳明。《经》曰：阳明病，脉迟，虽汗出，不恶寒，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，外欲解，可攻里也。手足濈濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之，即是正阳阳明胃家实也。邪自少阳经，传之入府者，谓之少阳阳明。《经》曰：伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳，少阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃，即是少阳阳明病也。
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喻嘉言：脾约一症，乃是未病外感之先，其人患惯脾约，三五日一次大便者，乃至感受风寒，即邪未入胃，而胃已先实，所以邪至阳明，不患胃之不实，但患无津液以奉其邪，立至枯槁耳。
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陆九芝：其人未病时，津液素亏而阳旺者，为巨阳；因病中发汗利小便，亏其津液而致阳旺者，为微阳；若其津液既非素亏，又非误治所亏，而病邪入胃以致胃燥者，为正阳。故所谓太阳者，巨阳也；所谓少阳者，微阳也，非三阳经之太阳少阳也。
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［按语］ 本条亦属于外感与杂病合论，示人阳明里实证有三种不同证型，素有脾约又患太阳病的为太阳阳明；少阳病误治伤津转属阳明，而少阳病尚未全罢的为少阳阳明；始病即见胃肠燥实的阳明证，为正阳阳明。成注肯定三阳阳明为邪传阳明的来路，乃是沿袭厐安常的说法，不可视作绝对。喻氏提出脾约症乃是未病之先，其人素惯脾约，批判“注谓脾约乃太阳之邪径趋阳明而成胃实，贻误千古”，颇有见地。素惯脾约，当然属于杂病而不是外感病。尤氏注太阳阳明，突出太阳与阳明相兼，注正阳阳明，突出阳明自病，注少阳阳明，突出误治转属，平允可从。汪氏对三阳阳明概念的剖析，亦颇允当，如果不兼太阳、少阳证候，则太阳阳明与少阳阳明的名称就毫无意义。陆氏着眼于病因，主张太阳为巨阳，少阳为微阳，非三阳经之太阳、少阳，颇得恽铁樵、陆渊雷等的赞同，然而平素液亏阳旺与巨阳，究竟如何联系？却很难说清，也只能聊备一说而已。
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阳明之为病，胃家实（一作寒）是也。（180）
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［校勘］ 《玉函经》本条为首条，成本无“是”字。
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［语译］ 阳明热实证的病机，主要是胃肠燥实。
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［提要］ 阳明热实证的提纲。
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［浅释］ 胃家包括胃与大肠，“实”指邪实，就是《内经》所说的“邪气盛则实”，因此，胃家实应包括胃的无形热盛与大肠的有形热结。余无言说：“食物积滞而实者，实也；热邪积滞而实者，亦实也。食物积滞而实者，承气证；热邪积滞而实者，白虎证。”无疑，这种认识是比较全面的。再从尤在泾对白虎、承气两方作用的说明来看：“白虎、承气，并为阳明府病之方，而承气苦寒，逐热荡实，为热而且实者设；白虎甘寒，逐热生津，为热而不实（编者按：“不实”意指无有形燥结）者设，乃阳明邪热入府之两大法门也。”由此可见主张“胃家实”专属之有形之结，是不全面的。把白虎证名为阳明经证，也是不恰当的，不应该墨守下去。要之，胃家实是胃与大肠的邪实，既指有形热结，也寓无形热盛，前者宜用下法，后者宜用清法，所以清下两法，都是治疗胃家实的正治方法。
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［选注］ 成无己：邪传入胃，热毒留结，则胃家为实。华佗曰：“热毒入胃，要须下去之，不可留于胃中。”是知邪在阳明，为胃家实也。
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