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辨太阴病脉证并治第十
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太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利①益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬②。（273）
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词解 ①自利：不因攻下而自泻利。《伤寒蕴要》：“凡自利者，不因攻下而自泻利。”
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②胸下结硬：胸下即胃脘部。胸下结硬，指胃脘部痞结胀硬。
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［校勘］ “自利益甚”《脉经》、《千金翼方》作“下之益甚”，无“若下之必”四字。
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［语译］ 太阴病所表现的证候，为腹中胀满而呕吐，饮食不下，腹泻却很厉害，时时腹痛。如误用攻下，势必导致胃脘部痞结胀硬。
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［提要］ 太阴病虚寒证的典型证候与误下后果。
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［浅释］ 本条是太阴病虚寒证的提纲。太阴与阳明同主胃肠疾患，但临床表现却有所不同，阳明病多为里实热证，太阴病多为里虚寒证，所以有“实则阳明，虚则太阴”的说法。阳明和太阴为表里，在病理上又可以互相转化，阳明可转入太阴，太阴可转属阳明。
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太阴病的成因，可分传经和直中两个方面：
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一是由阳经传变而来，三阳病失治或误治，以致里气虚弱，邪气传入太阴，此为传经。
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二是胃肠素虚，始病就见太阴证候，此为直中。
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太阴属土主湿，在脏为脾，脾阳不振则从寒湿而化，不论传经或直中，凡是太阴病，多为里虚寒证。由于脾司大腹，脾虚则运化无权，寒湿不化，所以腹满，《内经》所谓“诸湿肿满，皆属于脾”，即太阴病病理的主要说明。但是本证的腹满与阳明府实证的腹满，大不相同，太阴腹满为虚，按之柔软不痛；阳明腹满为实，按之硬满疼痛，以此为辨。脾与胃相为表里，太阴脾病必影响及胃，虚寒之气上逆，所以吐而食不得下。太阴既病，脾阳下陷不升，因此下利尤为必有证候。文中所谓自利益甚，是对食不下而言。食既不下，照理应无下利，今食不下而下利益甚，正是太阴病的特征，也正是太阴病的审证要点。
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此外，太阴病还有一个特征，就是因脾土虚寒，阳气忽通忽闭，则腹痛亦时作时止。所谓自痛者，是别于阳明病府实证的因燥屎而痛。
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综上所述，可见本病属于里虚寒证，治疗法则宜温运中阳、培土胜湿为主。如误认腹满时痛为阳明府实而用攻下，必使中气益虚，气虚不运则胸下结硬，与结胸证硬满疼痛绝对不同，结胸证属实，本证属虚，应有所区别。
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［选注］ 程郊倩：阳邪亦有腹满，得吐则满去而食可下；今腹满而吐，食不下，则满为寒胀，吐与食不下，总为寒格也。阳邪亦有下利，然乍微乍甚，而痛随利减；今下利益甚，时腹自痛，则肠虚而寒益留中也。
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尤在泾：太阴之脉，入腹属脾络胃，上膈挟咽，故其病有腹满而吐，食不下，自利腹痛等证。然太阴为病，不特传经如是，即直中亦如是，且不特伤寒如是，即杂病亦如是，但有属阴属阳，为盛为虚之分耳。而太阴者脏也，满而不实，法不可下，若下之，则胸下结硬，中气伤者，邪气必结也。
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黄竹斋：太阴与阳明为表里，皆有腹满证，然阳明之腹满为肠胃中有宿食燥屎，故下之大便利则腹满去，而太阴之腹满为肠胃外郁寒湿，故下利而满仍不除也。此证与霍乱相似，而以腹满别之，盖霍乱为阳明之卒中，此则太阴之慢发也。
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成无己：太阴为病，阳邪传里也。太阴之脉布胃中，邪气壅而为腹满。上不得降者，呕吐而食不下。下不得升者，自利益甚，时腹自痛。阴寒在内而为腹痛者，则为常痛，此阳邪干里，虽痛而亦不常痛，但时时腹自痛也。若下之，则阴邪留于胸下为结硬。《经》曰：病发于阴而反下之，因作痞。
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张兼善：夫病自阳经发者，为外感风寒，邪从表入，故太阳先受之也；病自阴经起者，为内伤生冷，饮食过多，故从太阴入也。太阴者脾也，以饮食生冷则伤脾，故腹满而吐，食不下，自利不渴，手足自温等证也。
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王三阳：此风寒中于太阴经，非阳邪传里也。若阳邪传里，正当下之，何结硬之有？况痞字与硬字亦自分别，邪之初起，必先入经而后入腑脏，此邪中太阴经，其病犹在上膈，非中脏腑之阴证也，当用辛甘之药温散之，则邪散去而自和矣。今误下之，则邪气乘虚入胸膈间作硬耳。
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黄仲理：太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛者，宜理中也。
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［按语］ 本条作为太阴病提纲，注家的认识比较一致，但对本条证候的性质怎样，却存在很大分歧，多数注家认为是太阴虚寒之证，并且通过多方面的分析比较，突出太阴虚寒证的病理与临床特点，对于掌握太阴病的辨证要领颇有帮助。成氏认为属阳邪传里之热证，因袭传经为热之说，未免失之拘泥。所谓“阴寒在内而为腹痛者，则为常痛，此阳邪干里，虽痛而亦不常痛”，认为本证并非阴寒在内，亦显然欠妥。尤氏提出不必拘传经、直中，不必究伤寒、杂病，只要出现提纲中证候，就是太阴病，极有见地。又提出但有属阴属阳、为盛为虚之分，亦符辨证精神。至于其治疗，王三阳认为当用辛甘之药温散之，黄仲理认为治宜理中，皆能言之成理，持之有据，不过细析条文内容，应以宜用理中更符合临床实际。
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太阴中风，四肢烦疼，阳微阴涩①而长者，为欲愈。（274）
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词解 ①阳微阴涩：此处阴阳作浮沉释，即浮取而微，沉取而涩。
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［语译］ 太阴中风，四肢疼痛而烦扰无措，脉搏由微涩而转变为长脉的，这是将要向愈的征象。
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