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伤寒论译释(第四版) 辨少阴病脉证并治第十一
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少阴之为病,脉微细①,但欲寐②也。(281)
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词解 ①脉微细:微是脉的搏动轻微无力,属于阳气衰弱;细是脉的形态细小,属于营血不足。
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②但欲寐:是指迷迷糊糊似睡非睡的状态。
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[校勘] 《玉函经》无“也”字。成本无“为”字。
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[语译] 少阴病的主要标志,是脉象微细,精神疲乏而但欲眠睡。
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[提要] 少阴寒化证脉证提纲。
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[浅释] 脉微细,是指脉形细而搏动微弱,一般说来,营血虚而脉道不充则脉细,阳气虚而鼓动无力则脉微,脉微细主气血两虚。然而果真是气血两虚,就应当温阳益气补血并用,为什么主治少阴病的四逆诸方,都是温阳驱寒,而没有兼用补血药味?这是颇值得研究的一个问题,须知脉微细并提,重点在于微,因为微脉的形状必细,王叔和在《脉经·脉形状指下秘诀》中指出“微脉极细而软,或欲绝,若有若无”、“细脉小大于微,常有,但细耳”,即微脉与细脉的区别和联系。这就是说,细脉主血虚少,不一定兼微;微脉主阳气虚,而其形必细,因此,脉微细,是心肾阳虚的本质反映。正由于心肾阳虚,阳气不振,所以神疲而但欲寐。临床上如果见到微细的脉象,与但欲寐的病情,那就提示心肾之阳大虚,应该急进温阳之剂,才能避免亡阳厥脱的危险。少阴病首条所以举出这一脉证作为审证提纲,实寓有“见微知著”的积极意义。当然,这脉证提纲,仅限于少阴寒化证,而不是全部少阴病。
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但是,也有认为本条是少阴热化证提纲,如喻嘉言《尚论篇》将本条编排于少阴病传经热邪正治之法的首条;汪苓友并强调说:“此少阴病热困极之状也……传入少阴,则变微细者,此热邪深而脉内伏也……此非真寐,乃热极而神志昏聩,若欲寐然。”这一主张,不符临床实际,已被事实所否定。既然主热说不能成立,那么,张路玉、沈目南等的包括寒化热化二证的少阴病总纲说,无疑也是不能成立的了。
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[选注] 程扶生:此总明少阴脉证也。阳脉滑大,阴脉沉细,寒邪深入于里,则脉微细,而与三阳之滑大迥殊。卫气行阳则寤,行阴则寐,邪入少阴,则阳气微弱,不能自振,故但欲寐也。
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《金鉴》:少阴肾经,阴盛之经也。少阴受邪则阳气微,故脉微细也。卫气行阳则寤,行阴则寐,少阴受邪,则阴盛而行阴者多,故但欲寐也。此少阴病之提纲,后凡称少阴病者,皆指此脉证而言也。
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舒驰远:外邪挟水而动,阳热变为阴寒,则阴胜,故但欲寐;外邪挟火而动,其候俱从热化,则阳胜,故烦躁不得卧。嘉言以温经之法,疏为前篇;存阴之法,疏为后篇。然则此条,前篇之法也,先生列于后篇,适足以自乱其例耳。诏不敢仍先生之旧,乃将此条移置前篇第一以冠少阴之首,于例则合,于理有当矣。
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恽铁樵:阴虚火旺者,恒苦竟夜不得寐;阴盛阳衰者,无昼夜但欲寐。阴虚火旺之不寐,并非精神有余,不欲寐,乃五内躁扰不宁,虽疲甚而苦于不能成寐;阴盛阳衰之但欲寐,亦非如多血肥人,头才着枕,即鼾声雷动之谓,乃外感之寒胜,本身阳气微,神志若明若昧,呼之则精神略振,须臾又惝恍不清,此之谓但欲寐,病入少阴,无有不如此者,故少阴篇首节标此三字。然阳明证亦有迷睡,须不得误认,故又出脉微细三字。
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沈尧封:微,薄也,属阳虚;细,小也,属阴虚。但欲寐者,卫气行于阴不能行于阳也。此是少阴病之提纲,凡称少阴病,必见但欲寐之证情,而其脉或微或细,见一便是,不必并见。
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[按语] 程氏与《金鉴》主张本条脉证属阴盛阳虚,颇是。舒氏不迷信喻氏将本条列为少阴后篇的编排,仍列于寒证首条,极富求实精神,足以纠正喻氏的谬误。沈氏对微脉细脉的分析,既然有分属阳虚、阴虚的不同,又说其脉微或细,见一便是,不必并见。假使脉细不微,未知是少阴阴虚还是阳虚?恽氏举阴虚火旺之不寐与阴盛阳虚的欲寐相比较,极有理致,尤其足以证明主热说的偏颇。对于但欲寐特征的描绘,细致入微,启人悟机不少。提出脉微细以区别阳明证迷睡,也符合脉证合参的精神,堪称佳注。
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此外,还有主张本条与太阳病篇“脉浮细而嗜卧者,外已解也”相似,不应作为少阴病提纲,似乎也颇有理,实际也是不确切的。首先混淆了脉微细与脉浮细概念,脉浮细为表邪已解,脉微细乃阳气大虚,怎么能相提并论;再之,误把但欲寐作为真正的嗜卧,不知太阳病的“脉浮细嗜卧”,是邪去神恬的安卧;“但欲寐”并非真是熟睡,而是阴盛阳虚,神疲不支,其状似睡非睡。由此而见,这样的主张,似是而非,也是不足取的。
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少阴病,欲吐不吐①,心烦但欲寐,五六日,自利而渴者,属少阴也,虚故引水自救;若小便色白者,少阴病形悉具,小便白者,以下焦②虚有寒,不能制水,故令色白也。(282)
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词解 ①欲吐不吐:是指要吐而又不得吐出之状态。
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②下焦:这里指肾脏。
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[校勘] 《玉函经》“若”字下有“其人”两字。“少阴病形”句上有“为”字,“小便白”三字作“所以然”,“制水”作“制溲”,末句“故”字下无“令色”两字。
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[语译] 病人欲吐而又不能吐,心里发烦,精神委靡,只想睡觉。到了第五、第六日,腹泻而口渴的,属于少阴病证,这种口渴,是因津液不足而引水以自救。如果小便清长,则少阴病阳虚的证情完全具备。小便清长,是因为下焦虚寒,不能化气制水,所以会颜色清白。
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[提要] 少阴虚寒证的辨证。
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[浅释] 本条分两节讨论。
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自“少阴病”至“虚故引水自救”为一节,是叙述少阴阳虚的吐利症状。
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