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赵绍琴医学全集 宫廷外部脉案
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1．阴虚肝郁胁痛案
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张右，45岁。
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素禀阴分不足，形体日渐削瘦，性情急躁，五心灼热，夜寐不宁，胸肋串痛，嗳噫时作，两手脉象弦细且急，舌红干裂。血虚阴伤，肝失涵养，木郁不能调达，虚热化火。疏调木郁，滋养阴分。
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柴胡七分 苏梗二钱 郁金一钱 白芍三钱 半夏三钱 旋覆花二钱 生地黄四钱 生牡蛎三钱
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〔按〕胁痛是以一侧或两侧胁肋疼痛为主要表现的病症，疼痛性质有胀痛、串痛、刺痛、隐痛等，疼痛部位有时延及胸胁或胁腹，是临床上比较多见的一种自觉症状。《灵枢·五邪》说：“邪在肝，则两胁中痛”，指出了胁痛的发生主要是由于肝脏病变所致。《医述》引《会心录》，在总结前人经验的基础上，指出：“胁痛一证，不徒责在肝、胆，而他经亦累及之，有寒热虚实之不同，痰积瘀血之各异。”本案患者素禀阴分不足，形体削瘦，既有血虚阴伤之本，又有木郁不达、虚火内灼之标，故见性情急躁，五心灼热，夜寐不安等阴虚火旺之证。肝郁不舒，气失疏泄，则胸胁串痛，嗳噫时作。弦脉主郁，细为阴伤，郁而化火则脉象弦细且急。舌红干裂为血虚阴伤之象。治宜疏调木郁，畅达气机，滋养阴分，以复本元。
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柴胡性味辛苦微寒，为疏肝解郁之要药，能调达肝气而疏调肝郁气滞，可治胸胁胀痛之症。白芍酸苦微寒，养血敛阴，柔肝止痛，与柴胡相配，一散一收，调畅肝郁。郁金本为活血化瘀之品，功善活血止痛，又能行气解郁，乃血中之气药，故肝气郁滞日久血瘀内阻所致的胸腹胁肋胀痛每多选用之，更与白芍相配，加强解郁止痛之力。苏梗能宽胸利膈，降逆止呕，用于胸腹气滞，胁腹胀痛等症，助柴胡疏达气郁，调理气机。旋覆花消痰行水，降气止呕，配苏梗、半夏，止嗳逆呕恶，旋覆花又善理气止痛，如与新绛、葱白相配成旋覆花汤，治瘀血停着之胁痛不止，本案用旋覆花既可配苏、夏止呕，又可配白芍、郁金以治胁痛。生牡蛎消痰散结，重镇启开幽门之闭。生地黄滋阴养血，配白芍增强补血之功。本方用药精炼，配伍严谨。为了更加明确其配伍关系，特总结如下：
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第一组药：疏肝解郁止痛。其中柴胡配白芍，疏肝解郁；白芍配郁金，理气活血，解郁止痛；白芍、郁金配旋覆花，理气血，止胁痛；柴胡配苏梗，加强柴胡疏解肝郁之力；柴胡、苏梗、白芍、郁金、旋覆花相配，相互协同，疏肝解郁，理气活血，止胸胁痛。
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第二组药：顺气降逆止呕。其中苏梗配半夏，降气止呕；苏梗、半夏配生牡蛎，理气降逆，重镇开关止噫；苏梗、半夏、生牡蛎与旋覆花相配，升降浮沉，顺脾胃之性，调中州之枢而呕恶自止。
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第三组药：用生地黄与白芍相配，滋阴养血，兼护其本，药味虽少，但不能缺，可谓面面俱到矣。
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2．湿郁痞满案
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苏右，40岁。
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湿郁胸中，肺气失宣，自觉痞满，故右脉濡滑，右脉弦细，此木郁脾胃受克，宣郁化湿，调养肝胃。
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半夏三钱 苏梗二钱 茯苓四钱 木香一钱半 砂仁壳五分 鸡内金三钱
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〔按〕肺的生理功能概括起来讲，可以说有宣、降两个方面。所谓宣，是指宣发，即宣布、发散。肺主宣发主要体现在以下两个方面：一是由于肺气的推动，气血津液始能布散全身，以温润肌腠皮毛，五官九窍；二是指肺气通鼻窍、玄府等完成气体交换。降，是指肃降，即清肃下行之义。肺居胸中，为身之华盖，其气以下降为顺，肺主肃降，使人体气血津液精微物质向下向内运行。肺的宣降作用是相对而言的，二者常常是互相配合，完成人体气血津液的代谢。如在水液代谢方面，肺的宣降就起着重要作用。肺气宣发，不但可将饮食精微宣发于全身，并能主司汗液的排泄；肺气肃降，可使多余的水液下输于肾与膀胱，从而保持水液代谢正常运行。从本案的病理情况看，肺失宣降，气聚生湿，湿郁气中，则胸闷痞满。另外，肺主一身之气，调节着全身各脏腑组织的活动，肺气郁闭，湿聚胸中，气机阻塞不畅，而影响肝之疏泄，脾之运化，导致木郁不舒，横克脾土，故见右脉濡滑，此为湿郁阻肺，左脉弦细，此为木郁不达，土反受克之象。故以宣郁化湿为主，兼调肝胃。
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苏梗性味辛而微温，能行气宽中，《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》提出：“病痰饮者，当以温药和之。”故大凡水饮湿聚之病，当用温化之品，以行之散之。苏梗性温，宣降肺气，使停聚之水湿得行。用半夏燥湿化痰，入肺、脾、胃经。古云：“脾为生痰之源，肺为贮痰之器。”半夏具有温燥之性，用于脾不化湿，痰涎壅盛，上逆于肺，凝聚不散之证。苏梗与半夏相配降气化痰湿。茯苓甘平，利水渗湿，药性平和，利水而不伤正，助脾运化水湿，使肺清肃下行。木香行气调中，运行脾胃气滞。砂仁化湿行气，用于湿阻中焦脾胃气滞，并能辛散温通，为醒脾和胃之要药。脾胃气运，肺气自得宣降，故用木香配砂仁开通气机。用鸡内金化滞调气，以助水湿消散。细看上述方药有半夏厚朴汤之义，只是用木香、砂仁取代厚朴，并加鸡内金以化积滞，实为脾肺并治，调肝亦寓在其中矣。
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3．气郁停饮胸胁满胀案
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陆右，30岁。
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恼怒之后，胸胁满胀，水饮不化，肝逆犯胃，脉象沉小且滑，大便通而不畅。和肝降胃，行气化湿。
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法半夏二钱半 青、陈皮各二钱 杏仁三钱 黄芩三钱 白芍三钱 干姜一钱 茯苓三钱 砂仁五分（研冲）
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〔按〕水饮入胃，经脾的吸收，将水液中的精气，首先向上输送于肺，在肺的作用下，将其中清纯的部分，散于全身而濡养各脏腑组织器官，其余的部分，一经肺的宣发作用输布于皮毛而为汗，一经肺的肃降作用，下达于肾和膀胱，成为尿液排出体外，这就是水液代谢的基本过程。由此可见，在这一过程中，脾胃起着转输的作用。《素问·经脉别论》说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”从本病案看，由于脾胃转输不利，水饮不化，停蓄于中，再加上恼怒之后，肝气郁结，横克脾土，脾胃受克，运化更加无力，故胸胁满胀，乃气郁饮停所致。脉象沉小且滑，沉脉主里，湿饮阻滞脉道则脉小，滑脉主司痰饮内蓄。水饮内停脾胃肠间，气郁不舒，则大便通而不畅。总之，为肝失条达，水饮内蓄脾胃。故以和肝降胃、行气化湿为治。
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药用半夏、陈皮、茯苓相合而成二陈汤方义，是治疗湿痰的一张主方，无论是痰涎吐咯上出的有形之痰，或水湿凝聚胸膈，留于肠胃，致痞满壅塞、头眩心悸等症的无形之饮，只要是属湿痰停蓄，常以本方化裁。半夏燥湿化痰，和胃健脾；陈皮善理肺脾之气，行气润燥，调中消痰。再以茯苓甘淡渗湿，脾胃调，水湿运，湿痰自消。本方在临床上，还可随症加减，正如前人所说：“二陈汤为治痰之总剂，寒痰佐以干姜、附子；热痰佐以黄芩、瓜蒌……”在本病案用药中，就加入干姜、砂仁，用以温散化饮。而加入黄芩清化湿热之品，这是根据脉象沉取见有滑象，为湿饮内郁，恐其渐趋化热，并且半夏与黄芩相配，辛开苦降，燥化湿邪，确得古人治痰饮之妙。再用杏仁开宣肺气，肺气宣发，水液散布，肺气肃降，水液下行，故痰饮易化。用青、陈皮及白芍，疏肝理气，调和肝胃，气道畅达，水道通行，饮邪不生，诸症必愈。
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4．木郁克土嗳噫案
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吴右，48岁。
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情志不遂，饮食不调，嗳噫时作，脘腹胀闷，脉象弦滑，右关独盛，舌苔根黄且厚。此是木郁胃受其制。疏调气机，少佐化滞。
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