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协和医事（协和百年纪念版） [:1700792822]
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协和医事（协和百年纪念版） 协和式的临床思维
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张孝骞诊断过这么一个疑难病例：一位老年妇女，腹部极度膨出，皮肤被绷得亮光光的。别的医生诊断为冠心病、肝硬化，但老太太入院已经很久，经过各种检查和试验性治疗，腹水的原因一直没有查出，各部分主要脏器均受到影响，生命危在旦夕。
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张孝骞看了病人，和病人交谈，发现她表情淡漠、反应迟钝，极像甲状腺功能低下病人的症状。他翻阅了入院以来的病例，马上诊断，这个病人的腹水是甲状腺功能低下引起的。他告诉主管医生，这种少见的疾病，国内外只有少量报道，相关的资料在什么书籍、什么杂志的第几页，书和杂志在图书馆哪个书架的什么位置。
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腹水和甲状腺有什么关系呢？张孝骞解释说：“做好临床工作，必须警惕机械唯物主义的倾向，不能只看各种检查、化验结果，不看病人，不亲自接触病人。因为病人的情况不同，同一种病在不同人身上的表现千差万别，临床医生要把自己的基点放在认识每一个具体不同的病人身上。”
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一位女病人，住院时口唇、下巴长着明显的黑胡子。她患黄疸，低血糖，有饥饿、心慌、盗汗的症状。可这和胡子有什么关系？张孝骞经过认真的查问说，这个病人得了胆道肿瘤。看着面露惊奇的大夫们，他解释：“这是一种能分泌肽物质的肿瘤，所以造成低血糖、黄疸和长胡子。你们去查一下图书馆的文献，那上面有这类病例的记载。”经过超声检查和X光透视，完全证实了张孝骞的诊断。
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张孝骞从医一生，有着丰富的实践和理论，但他更强调正确的临床思维。董炳琨概括张孝骞的临床思维方法：“两个突出之点，一是全面和辩证，二是发展和变化。”从协和创立到今天，医学科学发生了巨大变化，但老协和的某些特色，却不因技术的改变而改变。
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张孝骞在门诊为病人看病。
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临床思维的经年锻铸，成就协和名医
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1998年北京医科大学、中国协和医科大学联合推出了一本叫作《内科疑难病诊断》的书，副标题叫“协和医生临床思维例释”。来自北京协和医院内科的30多位专家，一起编写了这本35万字的书。这30多位协和专家，以各自多年的内科临床实践，通过具体病例，给后辈确切地讲解什么是临床思维。很少有书能够生动地阐述这么一个道理：一位优秀的医生，拥有正确的临床思维有多重要。
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这本书的主编之一是协和内科教授张之南，他是临床思维的倡导者和总结者。张之南是典型的协和人，1929年他出生于北京协和医院，20年后又以北京协和医学院四年级学生的身份进入协和医院实习。1954年毕业后即在协和工作。从上学到工作，他在协和度过了大半生，直到退休。在梳理了大半生的智慧和学识之后，这位老专家认为，临床思维决定了一个医生如何对病人的疾病进行诊治：从哪里下手，途中可以经过哪些清晰的路径，忙而不乱地抵达，又在何处结束。他认为，做一个好医生，最重要的是这种临床思维。
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曾经成就了老协和诸多名医的，正是这种临床思维的经年锻铸。这种临床思维是如何习得的呢？如果关联到学习理论，何谓“有效学习”？第一，是找到自己的“学习共同体”。大量知识存在于学习共同体的实践中，不在书本中，有效学习需要找到属于自己的学习小团体。在协和，可以找到这种集体去锤炼自己的临床思维，找到探究疑难病例的氛围。第二，是隐性知识显性化。隐性知识使得人可以有能力利用概念、事实、程序，来解决现实问题。认知复杂度越高的人，隐性知识的比例越高，具有高度复杂化的思维能力，更善于同时使用互补与互不相容的概念，来理解世界的真相。第三，是模仿榜样。在协和，可以理解为周围的导师或随处在病房、门诊可见的医学专家，模仿他们如何观察、分析、解决问题，如何对一个病例进行诊断和鉴别诊断。第四，是多样性。在各种各样的场景中实践，学习广阔的应用范围。见到的疑难病例越多越杂，思考越多，越能锻炼临床思维的丰富性。
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晚年的张之南还主编另外一本特殊的杂志，这是一本只在协和内部流通的《协和内科临床》杂志。因办刊经费有限，所以杂志看上去很简朴，甚至简陋，但一直坚持出版。其中，经常收有协和内科疑难病的病例及分析。在面向全国200万医生的《中国医学论坛报》的《临床病例讨论》一版，也经常刊登来自协和内科的病例。凡有经验的医生都知道，在遇到一些表现特殊、情况复杂、经一般检查不能明确诊断的病例时，医生的思维方法就显得特别重要。
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张之南晚年写过一篇谈内科的临床思维的文章。这种思维在他看来具体包括：从事物的联系性、整体性看问题，以矛盾统一的观点分析综合，注意时空的连续和扩展，动态地观察和看待问题，注意共性和个性，学会对比分析、综合推理，处理好观察与思维的关系，以及原有知识和经验的运用。
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当年轻一代可以轻松地使用电脑完成病历，眨眼间从电脑中调出类似病历，在PUBMED这样的医学搜索引擎中敲进关键词后，数百篇文章尽收眼底时，他们得到的仍只是高科技带来的信息海洋，而不是使用、分析、诠释这些信息的人类智慧。人工智能也许将渐渐取代医疗的某些模块，但高复杂度的临床思维及面向真实个体病人的判断，仍旧闪烁着人类智慧之光。
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张之南在讨论现代协和导师的作用时提到，医学生可以在电脑上写病历、查结果，在网上找参考材料、写出分析讨论，一气呵成，这时见习生的导师们应如何辅导学生？指导的侧重点要不要做调整？是否要从注意病史的文字写作，转向更多关注病史的逻辑性，条理性，写病历摘要的概括能力，从具体经验、知识的传授，转向学习方法和思维方法的指导？从关注学生怎样写，转向注意学生如何做、如何想，以锻造他们的“协和式临床思维”？
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如果将看来抽象、玄妙、似乎外人不可习得的协和式临床思维与学习理论对照起来，会发现，协和其实提供了一个有利于医生进行“刻意练习”以不断提升诊疗技能的环境。“刻意练习”，是由著名心理学家安德斯·艾利克森（Anders Ericsson）命名的一套提高技能与能力的有效方法及普遍原则。这位心理学家几十年来，在“专业特长科学”领域，研究了一系列专家级人物：国际象棋大师、顶尖小提琴家、运动明星、杰出医生……提出了“刻意练习”原则。
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一位工作20年的医生，可能比只工作了5年的年轻医生差。原因在于，他只是在简单重复，没有在20年的行医生涯中设定阶段性可达到的高目标，而刻意去提高医术，也没有即刻反馈机制。“天真的练习”只是反复做某件事，指望只靠反复就能提高水平。“有目的的练习”具有明确的阶段性目标，此外还需要专注、有反馈、走出舒适区。专注指的是把注意力集中在你当前的任务上，并且每次练习会有即时反馈。具体到医疗方面，在协和，有导师帮带氛围、内科大查房，甚至有追踪病人疗效的直接反馈，用即时反馈来强化练习效果。刻意练习还要求一个人持续地尝试刚好超出当前能力的目标，一般来说，走出舒适区并不令人愉快，需要自律及深层的精神追求。即便已行医30年的医生，如果日常诊疗中并没有精进，没有为自己设置更大的挑战，也很难进步。
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一般来说，当医生面对复杂疑难病例时，至少需要做这几件事：理解关于病例的信息，回忆相关的知识，运用这些事实和医学知识来辨别可能的诊断方法，从中选择正确的方法……如果医生掌握了更复杂的“心理表征”（mental representation），这一过程将变得更快更有效，甚至使不可能变得可能。这也是年复一年的刻意练习可能获得的结果，它改变了大脑中的神经回路，创建了高度专业化的“心理表征”，这些“心理表征”反过来使得令人难以置信的记忆、规律的识别、问题的解决成为可能。如同经验丰富的攀岩者，已对把手形成了心理表征，这使得他们无须有意识地思考，便知道看到的是哪一种把手，需要用哪一类抓握方法。
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疑难杂症的最后一道希望线
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在中国老百姓中曾有这么一个说法：在中国疑难杂症的最后一道希望线，是去北京找协和。“我们千里迢迢到北京协和看病，是到了头。无论如何我们心甘了”便是来自病人的话。那些连夜在门诊部门前排号的队伍中，有一部分人就是在其他地方不能明确诊断，最后经过层层的转诊来到协和的。他们不远万里，甚至变卖家产，全家出动，只为了到这里找到明确的诊断，实施有针对性的治疗。
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协和医院有70%以上的病人是从外区、外省市转诊来的。住院病人中，疑难危重病人、需二级以上护理（病人不能自理）的垂危及大手术病人，占一半以上。协和医院被指定为解决全国疑难病症的技术指导中心之一。世界卫生组织在这里设立了疾病分类合作中心。从1987年至1989年，诊治的病种有1 600多种，其中仅见一例的500多种，非常罕见病例20多种，有些在国内外均是首例。
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一种可分泌激素物质并导致钙磷代谢异常的“叶间瘤”，当时，只在全世界人口中的八个人身上发现过，第八例的发现者便是张孝骞。此前，很多医院都对这位男病人下过诊断：腰肌劳损、类风湿关节炎、骨软化症……几年过去，他仍然腰腿疼痛，活动困难，常常奇怪地发生骨折。张孝骞给病人体检时在右侧腹股沟触到了一个肿块，检查了肿块的形状、大小和硬度，然后对在场的医生说：这大概就是病根。手术切除后，病人逐渐恢复。病理报告：疾病为叶间瘤合并抗维生素D的低血磷软骨病，与张孝骞的诊断完全一致。
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即使到现在，人类对医学的认识仍然充满了不确定性。科学的发展并没有消除医学中必定存在的不完美和不可知。在面对疑难杂症时，协和的医生与病人一样，面对的是充满谜团的待破解的疾病。不是所有的谜团都能够侦破，但100年来，协和一直在磨炼侦探的武器，不断传承、提炼和锻铸临床思维。
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