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揭秘美国医疗制度及其相关行业 第三章 商业医疗保险
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第一节 概述
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根据美国人口统计局2008年数字，目前3亿美国人中，大约1.76亿人(1)享有雇主或家属的雇主提供的私营保险公司的医疗保险，占美国总人口的58％左右。另外大约2700万人是个人购买医疗保险。预计在2009年，这些私营医疗保险公司将赔付医疗费用约7500亿美元，占全美医疗总支出的35.6％。私营医疗保险业本身雇员约46万(2)。
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美国私营医疗保险的前身是19世纪的火车和轮船事故保险。1911年出现了雇主为员工购买的伤害和残疾保险。20世纪20年代，出现了住院保险。二战时期，大量青壮劳动力参军打仗，劳动力缺乏。政府为了避免通货膨胀，限制工资增长。很多雇主就用提供医疗福利来吸引员工。二战以后，雇主购买的医疗保险得到大规模的推广，成为目前65岁以下成年人及其家庭获得医疗保险的主要渠道。美国员工数500人以上的大企业基本都提供医疗保险的福利。员工数200人以下的小企业中，大约60％也提供医疗保险福利。
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据美国凯瑟家族基金会统计，2008年雇主为雇员购买的医疗保险保费单身雇员平均为每年4824美元，有家庭的雇员平均为每年13375美元(3)。其中，单身雇员自己承担保费的16％，即每年771.84美元，或每月64.32美元。有家庭的雇员承担27％，即每年3611.25美元，或每月301美元，从工资中扣除。这部分费用可以免缴所得税。公司负担的费用为单个雇员每年4052.16美元，家庭全保的雇员每年9763.75美元。保费根据保险额度和限制条件的不同而有很大的差别。员工如果选择不参加雇主提供的医疗保险计划，可以不付自己应该承担的保费。大约65％的公司员工采用雇主提供的医疗保险。
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员工有了医疗保险，但并不是说所有的医疗费用都由保险公司付，员工自身也要承担相当的一部分。这是在公司购买保险的时候就和保险公司商定的。如果员工自付的比例高，保费就便宜；自付比例低，保费就高。
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随着医疗费用在最近几十年内节节升高，美国公司的员工医疗福利费用也日益成为一个沉重的负担。很多公司想方设法把医疗费用向员工转移，比如提高就医自付比例，提高员工保费，减少保险覆盖的医疗服务范围、提高员工获得医疗福利的资格等等。有很多公司盼望美国医疗制度改革，设立政府管理的全民保险机构，把目前由雇主负担的劳动人口及其家属的医疗福利责任接收过去，让企业卸下这个沉重的包袱。但是这个愿望就目前的政治气候来看是无法实现的。
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在这里要提一提沃尔玛公司（WalMart）。根据联合食品和商业工人国际工会（United Food and Commercial Workers International Union）的调查分析，2008年，沃尔玛在美国大约雇佣140万员工，他们的平均工资是每小时11美元左右(4)。很多有家庭的员工，其年薪收入在贫困线以下。为进一步压低人工成本，沃尔玛为其员工提供的医疗保险保费不高，但自负比例非常高，使得很多员工无法承受，只得依靠政府提供的低收入医助福利。这种向社会转嫁成本的行为受到美国社会的广泛批评。
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揭秘美国医疗制度及其相关行业 第二节 美国医疗保险的种类和产品
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美国传统的医疗保险称为补偿性保险（Indemnity Insurance），意思是说医疗费用发生后，保险公司全额照付。一般由病人先付，然后保险公司再补偿给病人。由于医疗费用在最近的几十年间持续快速上升，医院和医生的收费虚高，这种保险现在已经几乎绝迹了。
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现在市场上取而代之的医疗保险，包括雇主提供和个人自行购买的，绝大多数都是管控型医疗保险（Managed Care）。这个管控既是针对投保人，即病人或潜在的病人，也是针对医疗服务机构。这里病人称为Patient；医疗服务机构，包括医院和医生，称为医疗提供方（Health Care Provider）；而保险公司称为第三方付费方（Third-party Payer）。这个第三方付费方既为病人求医设置重重门槛，也对医疗提供方的行医行为进行监控，目的是压低医疗费用，谋取自身的利润。从客观上讲，这种管控型医疗保险在一定程度上减少了对医疗资源的滥用，但是如果做得过分，就会耽误病人的合理治疗，造成严重后果。
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管控型医疗保险根据其管控的程度不同，分为以下几个大类：
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1．医疗保健组织（Health Maintenance Organization，HMO）
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2．优选医疗组织（Preferred Provider Organization，PPO）
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3．混合型组织（Point of Service Plan，POS）
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4．按人数承包医疗（Capitation Plan）
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这些医疗保险种类的名称比较奇特，他们现在其实并不是什么组织，而是一种保险形式而已。其名称的来源与其形成的历史有关。1929年，罗斯鲁斯医疗集团（Ross-Loos Medical Group）开始每月向洛杉矶水厂电厂的500名员工收取1.5美元，为他们提供医疗服务。后来洛杉矶地区的政府人员、消防和警察都参加进来。这被认为是美国第一个HMO。其实质是某些医院和医生联合起来，直接为一定的人口保证医疗服务，争取固定的客户群，同时也带有保险的性质在里面。从此全美有很多医院开始效仿这种做法，成为很多地区性的医疗保险合作组织的前身。
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1973年，尼克松总统执政期间，为了遏制日益高涨的医疗费用，国会通过了《医疗保健组织法案》（Health Maintenance Organization Act of 1973），正式向全国推行HMO这种管控保险形式。HMO从此变成了管控保险的最主要形式和它的代名词，成为现代美国医疗保险形式的主流。其他的管控保险种类都是从它派生出来的。
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还有一类保险是私营保险公司专门为享受联邦医保（Medicare）的人群设计的，称为联邦医保超值计划（Medicare Advantage）。这种医疗保险计划从联邦政府那里每月收取一定的金额，然后代替政府支付普通联邦医保覆盖的医疗服务，等于是联邦政府和联邦医保病人之间的中间人。至于联邦医保病人是否使用这样的计划，则由他们自愿决定。一般的联邦医保超值计划都要另收联邦医保病人一些保费，用来覆盖一些联邦医保并不覆盖的服务。但是某些服务可能支付的比联邦医保要少，所以有时病人不注意，就会在这上面吃亏。这种选择就是所谓的联邦医保第三类（Part C）福利。2008年，大约有800万联邦医保病人选择了加入这种保险计划，将近所有联邦医保受益人的20％(5)。
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揭秘美国医疗制度及其相关行业 第三节 管控的实现
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