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揭秘美国医疗制度及其相关行业 第三节 管控的实现
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管控的实现：How does managed care manage care？
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一、从病人这方面来说，管控主要有经济手段和程序手段
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经济手段第一类：就是分清什么服务是人保的，什么服务是不入保的，什么服务是要单独购买的。比如美容服务和某些不影响健康的皮肤科服务是不入保的。一般的眼科服务是入保的，但是激光矫正视力是不入保的。牙科保险一般都是要单独购买的。
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经济手段第二类：就是除每月应付的保费以外，病人利用医疗资源时自己有自付的部分（Out-of-Pocket Cost）。其形式有以下几种：
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1．门诊自付费（Co-payment）就是到医生诊所就诊时，每次都要付的，一般10～20美元一次。注意这不是门诊费。医生看病可能10分钟、15分钟、30分钟，保险公司最后可能付他100、150或200美元，但是病人每次都只要付20美元Co-payment。
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2．年度初付费（Deductible）就是每年医疗费的最初的500或1000或3000美元，都由你自己负担。超出这个数目，才由保险公司来付。
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3．自付百分比（Co-insuarance）就是当医疗费超出病人最初自付的数额后，以后部分病人自付的百分比。一般是10％～20％。
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4．年度保额封顶（Coverage Limit）就是某项服务全年保险公司付费封顶额。
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这些自付额度的设置目的就是费用分担，减少病人对医疗资源不必要的滥用。这些都是可以灵活调节的，并且和你每月应该交的保费挂钩。自付多，保费低；自付少，保费高。所以购买时，要预测好自己的身体状况。如果你32岁，力壮如牛，那你就买保费低，自付多的，这个保险是为以防不测用的。如果你58岁，高血压，那就买保费高，自付少的，这样你今年看医生，进医院自付总额就少了。当然如果你今年身体没出问题，那就上上大吉，多出点保费也没问题。
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程序性手段也有几方面：
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首先，你买了这个保险，保险公司就会给你一个名单，名单上全是初级保健医生（Primary Care Physician），也叫家庭医生（Family Medicine Physician）。这个名单就是这家保险公司的医生网络（Network）。保险公司网络内的医生的叫In-Network Physician，不在网络内的叫Out-of-Network Physician。你在单子上挑一个，以后不管发生什么事，都先找他，每年的年检也是他做。他就成为你的医生了。这个关系可能持续很多年，所以他可能比较了解你的身体状况。有些女士的初级保健医生可能就是妇科医生，小孩就找儿科医生，也可以一家只找一个。
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然后，如果病人身体出了问题，比如心口痛、呼吸困难，就要先约见保健医生。他看过之后，觉得可能要进一步诊断，就会开一个介绍单（Referral）把病人介绍给一位心脏专科医生。这个心脏专科医生也是保险公司网络之内的。病人由于保险的限制，是不能直接去看心脏专科的，更不能看保险公司网络以外的医生。从这个意义上讲，初级保健医生成了保险公司的守门人（Gatekeeper）。
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随后，预约心脏专科医生。专科医生在做完心电图、心脏承受测试（Stress Test），认为病情严重，或者不能确诊时，就会收治住院观察。医生首先要通知病人的保险公司，告诉他们病人病情，得到保险公司的许可，才可以收病人入院。这个许可叫Pre-authorization。没有保险公司许可，医生不能收病人入院。即使他收，医院也不敢要，因为保险公司会拒付医疗费，除非病人全部自费。这又是一道门槛。
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虽然保险公司对病人就医设置门槛，但很多预防性手段却是免费的。比如每年一次的基本体检、某些疫苗、戒烟治疗、适龄女性的乳房检查等等。这样的预防性服务正是HMO模式的初衷，长期来看，有利于减少医疗费用和有助于投保人的健康。
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对医疗提供方的管控也有经济和治疗管控两方面。
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这里说明一下保险公司建立自己的医疗提供网络的过程。相对于医院，这对医生影响更大一些。如果一个保险公司在一个地区有一定量的投保人，它就拥有买方优势（Buyer’s Power），加入保险公司网络的医生，对其他医生就有了竞争优势。相反，如果别的医生都加入，而自己不加入，就会处在劣势。当然一个地区某一专科的医生可以组成合作组织，集体和保险公司谈判，争取相对有利的谈判位置。所以保险公司和医生之间在组建网络协定合同时，围绕费率、治疗规则、审查程序等等有一番斗智斗勇的过程，主要看哪方占有市场优势（Market Clout）。医院也是如此。但是特定市场上，医院的数量远远少于医生的数量，所以大医院在与保险公司的谈判中往往容易占据主动。
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一旦合同谈定，网络建成，那么这种关系模式将会持续相当长的时间。具体而言，保险公司给医生付费有两种方式。对专科医生而言，是计件工资制（Fee-for-Service），也就是说对一个病人做一个诊疗付一次费，按照CPT代码计费。费率则由双方商定，订立合同，一般参照联邦医保费率，在联邦费率的100％～120％，十分透明标准。
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对保健医生或家庭医生，很多保险公司让医生按人头数承包（Capitation）。也就是说只要投保人选定了某个保健医生，保险公司就每月付给保健医生承包费（Capitation per Member per Month），不管投保人有没有来看病。如果A保险公司有100个投保人选择史密斯医生为保健医生，保险公司每人每月付20美元，那么史密斯医生以每月2000美元的费用为这100个人提供基本保健服务，这包括体检、门诊和常规免疫注射。门诊时，病人的自付费（Co-payment）还是要付的。如果病人的病症超出了保健医生负责的范围，他就会介绍病人去看专科医生。很多身体健康的人，可能一年就做一次例行体检，也可能根本不做。保健医生可以和多个保险公司签约，也可以到联邦医保中心注册，诊治联邦医保病人。
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对于医院，合同大都采用联邦医保DRG包干的形式。如果不动手术，也可以按天算，普通病房一天1000～1200美元，重症病房（ICU）翻倍。DRG包干的好处就是医院处于自身利益考虑，会尽量缩短病人住院时间，不需要保险公司定期审查住院的天数（Length of Stay）。
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另外一种方式是保险公司事先与医院签合同，在医院定价的基础上打折，一般为医院定价的40％～70％，但是保险公司每年要审查医院的定价表，防止医院涨价，抬高收费。一般每年涨价多少，也在合同里规定。很多合同结合按天包干和定价打折两种方法，视具体的医疗服务而定。
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在治疗方面的管控，主要是针对医生的。管控的目的还是在于降低医疗费用。
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其中一种方式是就医审查（Utilization Review）。保险公司有所有本公司病人就医记录，定期对他们的就医情况进行审查对比，如发现异常情况，就会立即和医生沟通。主要的审查对象是包干一定病人人数的保健医生。如果某一保健医生把诊所内就能解决的病人推给专科医生，时间一长，保险公司就会找到你，如果不改，就解除合同，带走所有病人。
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另外一种手段是要求医生遵行行医指南（Practice Guidelines），直接指导医生在诊断、治疗等行医过程中采取的流程、标准和判断。行医指南是医学权威机构和政府，以及保险行业的参与，共同制定的行医指导文献。行医指南对各种病症的各种治疗方案进行评估，对治疗的结果进行预期，并且加入了费用的考虑。其颁布的目的是为了对诊断治疗进行标准化，提高医疗质量，降低医疗成本。医疗保险公司大都要求签约医生根据行医指南的指导进行判断治疗。美国有全国性的临床指南总汇（National Guideline Clearinghouse），属于联邦医疗和社会服务部下面的医疗研究和质量署（Agency for Healthcare Research and Quality）主管，美国医学会和美国医疗保险联合会（America’s Health Insurance Plans）也共同参与。网站地址是：www.guideline.gov。
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管控型保险还加强了对重症病人，特别是有严重慢性疾病病人就医的管理和协调（Case Management）。当这种病人就医时，保险公司往往会指定一个执业护士来协调治疗，以期达到效果成本之间的最佳性价比。
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