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揭秘美国医疗制度及其相关行业 [:1700797250]
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揭秘美国医疗制度及其相关行业 第三节 医院的监管和认证
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美国医院受到政府严格的法律和行政监管，可以说事无巨细，从头管到脚，被称为监管最严格的行业。医院的监管大致可以分为三类：联邦政府、州政府及地方政府，还有行业内部监管。很多政府部门对医院整体或部分营运都有特别的要求（Mandate）或监管的范围（Jurisdiction），互相之间也并不一定协调。仅联邦医保和医助总局（Centers of Medicare and Medicaid Services）的指导就有13万页之多，是美国《联邦税务总局条例》的三倍。医院必须主动追踪、遵循各部门的监管条例和要求，在内部设立专门的法律部门（Legal Department）和法律遵循实施部门（Compliance Office）。这么严格具体的监管一方面起到了保证医院和其他机构的医疗质量、使医疗行为和医疗管理标准化、规范化、防止医疗欺诈、保护病人的安全和权利的作用。然而同时，为了保证遵守各方面监管要求，医院需要花大量的人力财力来处理繁复的文书表格，保留大量原始数据资料。所有这些费用，政府监管机构是不负责的，全部由医院自行消化，这也是医院行政管理费用高的一大原因。
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一、联邦政府对医院的监管
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传统上来讲，对医疗机构的监管是州政府和地方政府的职责。联邦政府对医疗机构的监管是二战以后才开始的。60多年来国会通过的几大法案，规定了联邦政府在医疗方面的具体拨款机制、付费方法、操作细则、法律法规，责成政府行政部门成立机构，进行具体实施，从而决定了医疗体制的发展走向，深刻地影响了整个美国医疗体系的发展，也制定了美国医院操作营运的整体规范。其中具有长期影响的联邦法案有：
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1946年，美国国会通过了《医院普查和建设法案》（Hospital Survey and Construction Act of 1946），使联邦政府得以向各州政府拨款调查各地对医院的需求，并为建造新的医院做准备。要接受联邦拨款的项目必须满足特定的条件，包括提供一定程度的慈善医疗和社区服务。
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1965年，国会通过了《社会保障法》（The Social Security Act of 1965），正式建立了联邦医保制度（Medicare）和医助制度（Medicaid），并成立了一套机构，后来演变成了联邦医保和医助总局（Centers for Medicare and Medicaid Services）。联邦医保和医助总局支付近一半的全国医疗费用，所以绝大部分的医疗机构为了生存都必须参加医保和医助网络。为了参加这个网络，所有的医疗机构必须符合联邦医保和医助总局资质、质量、安全、营运、服务等方面的要求。联邦政府对医院和其他医疗机构的监管日益具体细微化。
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1973年，为了遏制日益高涨的医疗费用，国会通过了《医疗保健组织法案》（Health Maintenance Organization Act of 1973），正式向全国推行HMO这种管控保险形式。从此管控式医疗保险渐渐成了美国商业医疗保险的主流，对医院的营运也有非常重要的影响。
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1974年，国会通过了《全国医疗规划和资源发展法案》（The National Health Planning and Resources Development Act of 1974），使得联邦、州和地方政府建立医疗规划机构和监管制度，来分配医疗资源、降低医疗费用。该法案鼓励各州建立了医院投资审批制度，叫做医院需求证书（Certificate of Need），也就是说任何投资方或现有的医院要开设新的医院或增加新的服务，必须向州政府提交社区医疗需求报告，得到批准之后才可以投资建设。
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1983年，国会通过了《社会保障补充法案》（The Social Security Amendments of 1983），确立了医院住院病人的参照付费体系（Prospective Payment System）。
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1985年，国会通过了《紧急医疗救治法案》（The Emergency Medical Treatment and Active Labor Act，EMTALA），规定参加联邦医保的医院必须救治所有需要紧急救治的病人，不管他们有没有能力支付医疗费用。
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1989年，联邦众议员特·斯达克（Pete Stark）在《预算法案》里加入了条款，禁止医生向与自己有特定经济关系的医疗机构介绍病人。这些经济关系包括所有权、投资入股、提成或按介绍病人多少获得奖金等关系。这些条款被称为《斯达克法》（Stark Law），并在1993年得到增强。
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1996年，国会通过了《医疗保险转移和责任法案》（The Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996）。这个法案主要有两个部分。第一部分规定保险公司在承保健康险的时候，不能拒绝某些特定人群的医疗健康保险。如果申请人目前有保险的情况下，不能以已有疾病（Pre-existing Condition）而拒绝承保。比如申请人在某一小企业工作，有保险，但由于调换工作，必须换入新公司的保险计划。这时新的保险公司不能因为这位申请人的已有疾病而拒绝承保。这个法案第二部分规定了医疗机构在医疗之中和相互之间进行电子数据交换（Electronic Data Interchange）时的数据安全标准。第二部分中还对医疗体系中的欺诈和滥用，以及医疗责任作了一些规定。这个法案还把医疗欺诈定为联邦罪，由联邦调查局（Federal Bureau of Investigation）负责侦办。
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1997年，国会通过了《预算平衡法案》（The Balanced Budget Act of 1997），减低联邦医保和医助的费率，规定了农业区医院的优惠费率，并且把原来不是按参照付费体系计费的医疗机构（康复院、长期护理医院等）纳入参照付费系统。由于这一法案削减费率太多，1999年和2000年又通过新的法案予以适当提高。
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2003年，国会通过了《联邦医保处方药品法案》（The Medicare Prescription Drug，Improvement and Modernization Act of 2003）。该法案增加了联邦医保处方药的福利，对医院营运本身的影响不是很大。
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这些联邦法案里也规定了行政机构里由哪个部门来具体实施执行这些法律。图4-2就是联邦政府及其委托机构对医院具有管辖监管权的部门和机构。
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图4-2 联邦政府对医院监管示意图
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图中，美国医院监管机构名称如下：
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联邦司法间接管辖机构：
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Federal Circuit Courts：联邦巡回法院
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Supreme Court：联邦最高法院
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联邦立法间接管辖机构：
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Congress：国会
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联邦行政通过医疗和社会服务部（HHS）、联邦医保和医助服务总局（CMS）直接管辖机构：
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