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揭秘美国医疗制度及其相关行业 第四节 医疗质量的管理和提高
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自从20世纪六七十年代开始，美国社会对医疗费用的上升越来越关注，各种减低医疗费用的手段不断出台。与此同时，也有很多人担心压低医疗费用会影响医疗质量，因此对医疗质量的关注和研究也日益增强。随着管控式医疗组织和医疗保险的推广、日新月异的医疗技术、层出不穷的医疗事故和医疗诉讼更使医疗质量的问题成为社会的热点话题。
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那么，医疗质量究竟应该如何定义？其衡量的标准和指标应该是什么？如何才能系统地检测和提高医疗质量呢？
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1966年，多纳比蒂安医生（Avedis Donabedian，MD，MPH）发表了一篇题为《医疗质量的评价》（Evaluating the Quality of Medical Care）的文章，首先提出了评价医疗质量的三大方面：结构、过程和结果（Structure，Process，Outcome）。从1980—1985年，他又陆续发表了三卷本的长文：《质量衡量和监测的探索》（Explorations in Quality Assessment and Monitoring），成为目前普遍接受的衡量医疗质量的理论基础。
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所谓结构，其实就是指提供医疗的资源——硬件、人员和组织等条件，包括医疗机构的设施、设备、器械、人员的数量、教育和经验程度、机构是否盈利性、管理结构等。所谓过程就是构成整个医疗过程的所有医疗行为，包括诊断、治疗、手术、康复、预防、病人教育等，通常由受过专业训练的医务人员进行，但是也包括病人自身及其家属。这个方面也包括医务人员的医疗行为是否合理；步骤是否正确；有无医疗过失；医生和病人的沟通如何；最后的结果。从微观角度来讲，也就是医疗人员在一定的医疗设施条件下对病人采取一系列医疗行为所产生的医疗效果，这个效果是否达到了预期；对病人的病情、健康状况和生活质量有无改善；有无副作用；持续有效性有多长；病人是否满意。从宏观角度来讲，医疗效果指的是一个地区人口的健康指标，衡量的是这个地区整个医疗体系的医疗有效性和医疗质量。
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医疗资源影响着医疗行为，医疗行为影响着医疗效果，但是这个关系并不是简单直接的因果关系。对于每个病人来说，医疗效果的好坏与医疗机构的硬件条件有关，与医护人员的医疗行为也有关，但也有其他原因，比如自身的身体条件、对药物的不同反应、疾病的严重程度等。每一个病人都是不同的个体，无法用同一个标准去衡量。但是当病例积累到一定数量，不同的医疗手段和医疗行为对医疗效果的影响就会显现出来。这里要根据不同的数据量和疾病特点进行区别对待。正因为医疗资源、医疗行为和医疗效果三者之间的复杂关系，在衡量医疗机构的医疗质量的时候，这三个方面同时都要顾及。如果要提高医疗质量，也应该在这三个方面同时努力。
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确定了需要评价的内容，接下来就是要制定评价的参数。由于评价的目的不同，评估时有必要根据不同的目的设计不同的参数。有时政府需要对医疗机构的质量进行评估，有时排名机构要对医院进行排名，有时医疗保险公司要对签约的医疗机构进行审查评估，有时病人选择医生和医院也要进行取舍判断，有时是医院自身为提高质量标准自我评价，进行不同目的评估的参数是不同的，相类似的参数的重要性也可能不一样。所以在设立标准之前，一定要明确评估的目的、重点、用途、受众、时效等等的限制条件。
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对医疗机构进行评价对比时，其所拥有的医疗资源是比较容易评价的。参数和指标可能很多，但一般都是有形的具体的指标，比如床位数量、设施面积、仪器设备、医护人数、学位学历、专科设置、医患比例、认证结果、财政状况等等。美国医院协会每年给医院的调查表中，此类的调查问题有800多个。
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为医疗行为制定指标是非常困难的。病人的情况千差万别，虽然有临床行医指南作参考标准，但要甄别某一医疗行为是否恰当需要不同的专家联合进行单一病例的鉴定评价，在实践中大规模进行是不可能的。有一个办法可以反证医疗行为的质量，那就是统计医疗事故、医疗过失造成病人伤害事件的发生频率。如果发生此类事件的频率相对于病人病例数高，那就证明医疗质量低；反之，如果发生医疗事故和过失伤害的频率低，则证明医疗质量高。
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确定评估医疗效果的指标也是比较困难的。现在美国用得比较多的一项重要指标是经过调整病人病情严重度后的同一类疾病的病人死亡率（Severity-adjusted Mortality Rate）。也就是说在治疗过程中，对于同类疾病相似严重程度的病人，病人死亡率高的医院医疗质量低，病人死亡率低的医院医疗质量高。这个指标适用于比较严重的疾病。对于癌症病例来说，五年存活率是医疗效果的重要指标。
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医疗效果的另一项重要指标是病人对医疗的满意度。这是个比较有争议的指标。很多医护人员指出，绝大部分病人并没有医学知识，他们怎么有资格评价医疗的质量呢。况且满意不满意主观色彩太浓，也取决于不同病人的情绪和性格，同样一个医疗过程，不同病人的满意度可以天差地别。然而从另一个角度讲，医疗的最终接受者是病人，最终目的是改善病人的健康和生活质量，医疗质量好不好病人应该是最有发言权的。也许病人不能从技术角度分析评价医疗行为和过程的正确性，但病人可以从自身健康和生活质量的角度反馈医疗的有效性，从这个角度出发，病人对医疗质量的评价是一个必不可少的指标。大多数病人是理性的，只要非理性的病人在总调查样本中分布随机均匀，这部分病人并不影响指标的对比结果。而且，采用这一指标能促使医生和医院在医疗过程中加强与病人的沟通，改善医院对病人的各项服务，增进互信，改善医患关系。
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提高医疗质量也要从结构、过程和效果三方面进行。
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结构方面，包括设施设备、人员素质和管理水平的提高。设施设备等硬件的重要性是显而易见的，这不仅仅包括设施齐全，设备先进，还包括这些设施设备按时维护，运作状态良好，运用合理高效。医院的设计建造要充分考虑各专科诊断、治疗、手术，以及医院营运的需要，从病人诊治的安全、方便、有效角度考虑，合理布局，充分利用空间，方便病人治疗和医护人员的作业。医院的设计建造一定要请专门的设计施工单位进行。在美国，医院的认证是保证基本的医疗质量的重要环节。没有医疗机构联合认证委员会的合格认证书，医院是无法营业的。
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医护人员的素质是保证医疗质量的另一个重要环节。这种素质的保证包括州政府对医疗人员的执照颁发审核。每个医院本身也有对医护人员的资格审查，其范围包括教育、实习、专业资格、工作经历、医疗过失历史等情况的核实和检查。医护人员同行之间还有审查程序（Peer Review Board），医疗责任保险公司也有对医护人员的责任事故纪录和监督。总而言之，美国对医护人员，特别是医生的监督是非常全面严格的。最近几年，公众对医护人员素质的信息公开要求呼声很高，特别是对医生有无医疗责任事故信息透明化要求提高，很多州政府的医疗管理部门在考虑是否适当公布此类信息，但是遭到美国医学会的反对。
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医院的有效（Effective）和高效（Efficient）的管理也是提高医疗质量重要的环节。医院各部门要制定严格的规章制度，而且这些规章制度要严格执行，医院的管理层和董事会必须为医院的营运负最后的责任。
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过程，也就是医疗行为，对医疗效果有直接的影响。一定的医疗行为对某一类型的病人有什么医疗效果需要进行研究，这样的研究基于科学研究方法，为不同的治疗方法设计研究方案，进行采样和收集数据，并对结果进行分类和重复对比。通过这种科学方法系统验证过的医学治疗被称为是“循证医学”（Evidence-Based Medicine）。大量此类对于医学治疗的研究经过综合，形成了临床行医指南（Clinical Practice Guidelines，或Clinical Practice Protocols）。这些行医指南中的治疗方案是同类病例通常的最佳方案，按照行医指南的方案处理将有助于提高医疗质量。当然行医指南也并不是治病的电脑程序，只要按键运行，照搬照抄就可以。指南针在会用的人手里才能起到指明方向的作用。
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提高医疗效果的另一个重要方面就是杜绝或尽量减少医疗过程中的错误、事故和过失。从古希腊开始，医生就有一个重要的原则，就是在治疗的过程中不伤害病人（Hippocratic Oath：…never do harm to anyone…）。如果在医疗过程中，由于医护人员的过失而伤害了病人，是一件非常不应该的事。所以医院的管理部门应该制定非常严格的措施，和医护人员一同努力，尽量杜绝或减少医疗伤害事件，防止病人在医院受到感染，使病人的病情和健康由于医疗得到改善，而不是恶化。这是提高医疗质量至关重要的一方面。美国每年因医疗过失死亡10万～20万人，主要的原因有用药错误、手术错误、摔倒、医疗用具不适当使用和治疗中感染（Nosocomial Infection）等。
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为了提高医院的医疗质量，管理层还应该运用现代质量管理的理论和工具，结合医院医疗行为，来进行质量控制（Quality Control）、质量保证（Quality Assurance）和质量改善（Quality Improvement）。具体的制度手段可以借鉴制造企业的一系列质量管理系统，比如6西格马（Six Sigma），零次品管理（Zero Defect Program），全方位质量管理（Total Quality Management），PDCA（Plan Do Check Act），不断的质量改善（Continuous Quality Improvement）等手段。同时还可以利用国际标准组织的ISO 9000系列标准来提高医疗质量。
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医疗质量问题是美国医疗界，也是消费者的一个重要议题。社会各界对医疗事故的层出不穷颇为不满，也困惑不解，为什么这么发达的医疗科技和严格的管理，还会有这么多的事故死亡。为此政府和民间都设置了机构研究这个问题。政府方面的机构有医疗研究和质量行署（Agency for Healthcare Research and Quality）。民间非盈利组织有全国质量保证委员会（National Committee for Quality Assurance）和全国质量评估委员会（National Commission on Quality Assessment）。美国最具权威的质量评估机构伯瑞奇国家质量奖（Malcolm Baldrige National Quality Award）也对医疗机构的质量进行评估和颁奖。还有私人公司对医疗机构进行评估，比如HealthGrade Inc。媒体也对医院进行排名，影响比较大的是《美国新闻和世界报道》每年对医院进行的排名。在具体政策方面，目前联邦医保正在扩大在付费中参考医疗质量的试点，称为P 4 P（Pay for Performance）。各州政府的医疗管理机构也纷纷加强这方面的信息公开和监督。可以这样说，对医疗质量的关注在未来将有增无减，信息也会越来越公开。这对于提高质量，无疑是一件好事。
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揭秘美国医疗制度及其相关行业 第五节 其他医疗机构
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除了提供短期住院医疗的医院之外，还有其他各种医疗机构对各种无需住院的门诊治疗（Ambulatory Care）和需要长期护理（Long-term Care）的病人提供服务。
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不住院的医疗机构包括医生诊所、当日手术中心（Same-day Surgical Center或Ambulatory Surgical Center）、独立的诊断图像中心（Diagnostic Imaging Center）、独立的病理化验机构和医院的门诊部。由于医院的住院诊疗各项分摊的费用高昂，所以管控式医疗保险公司对住院病人的费用审查很严，严格控制住院天数，而且鼓励病人尽量利用不属于医院的独立医疗机构。来自保险公司的压力和大量内窥镜手术技术的成熟和运用，自20世纪90年代以来，住院病例不断下降，很多医院倒闭，大量非住院医疗机构出现。由于运营模式相对简单直接，投资规模也小，许多医生也纷纷投资开设这类机构，和医院直接进行竞争。这就更加剧了医院的经济压力。2007年，美国大约有5000家联邦医保认可的非住院手术中心，全国大约2/3的手术是门诊手术，其中约43％是在非住院的手术中心进行的(6)。独立的诊断图像中心大约有3300家，提供包括CT、核磁共振（MRI）、超声波、核医学、骨密度检测等服务。
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独立的手术中心、影像中心和化验诊断中心的发展打破了医院对这些服务的垄断，吸引了私人资本对医疗服务的投入，提高了医疗体制营运的效率，加强了竞争，降低了服务成本。医院面临着政府和医疗保险公司的日益增强的监督和来自新兴服务提供模式的竞争，必须不断地提高效率，改善服务，削减成本来保证自身的生存。
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