1700798558
揭秘美国医疗制度及其相关行业 第四节 医生的收费和收入
1700798559
1700798560
美国医生诊所或医生组织大多数是个体工商户（Sole Proprietorship）或合伙人组织（Partnership），是非常典型的自由职业者的法人结构。其收入主要来自病人的诊费。对大多数病人和医生来说，诊费的大部分并不是病人直接付给医生的，而是政府医疗保障机构或商业医疗保险公司在治疗完成后付给医生的。
1700798561
1700798562
医生看完病人之后，有专人或部门根据病人的诊断和医生提供的一切医疗服务生成账单，提交给政府指定机构或保险公司，然后这些付费方统一进行偿付。但是这些机构偿付的费用并不是医生账单上的数额，而是政府核定的费率或者是保险公司和医生协议的费率。一般医生实收的诊疗费是其开出账单额的30％左右，其余70％在会计上进行调整、核销。政府医保和商业保险公司还规定医生不能向病人索取余额。所以可以这样说，医生开出的账单是带有很大的水分的，而政府和保险公司付的医生诊疗费才是真正的价格。但是如果病人没有任何保险，也不能享受政府医保，那他在法律上就有责任支付医生的账单。这也是没有保险的人看不起病的另一个重要原因。
1700798563
1700798564
保险公司和医生签订协议，规定病人应该向医生自付的金额和保险公司自身付给医生的金额。这个协议费率的高低一般都是以联邦医保为基准，根据当地的情况略有变化。不同专科、不同组织的医生由于市场供需情况的不同，在与保险公司谈判时费率也是不同的。在整个费率谈判和核定过程中，联邦医保的费率标准是非常关键的。
1700798565
1700798566
本书第二章简单介绍了联邦医保核定医生费率的历史和机制。美国医学会为所有可能的治疗、诊断、手术操作设置了一套5位数编码，称为“当前诊治操作专用码”（CPT）。每个CPT代码有一个加权值，叫“相对价值单位”（RVU）。这个值越大，说明医生提供这项医疗服务消耗的时间，人力和其他成本越大。联邦医保中心按照每年的财政预算算出一个费率常数，叫“变换常数”（Conversion Factor），与每一个CPT代码的“相对价值单位”（RVU）相乘，其积就是每个CPT代码所代表的诊疗手术的费率。因此，所有医生可以提供的诊疗手术服务的联邦医保价格全部有据可查，基本全国统一。
1700798567
1700798568
仅此一点既可印证，美国联邦政府并不是医疗服务消极被动的购买者，而是积极主动的管理者，其指定的费率是市场主导，管理标准也是市场的标准，其一举一动对整个美国的医疗提供和管理有决定性而且迅速的影响。而且联邦医保基本都是电子数字赔付，效率非常高，甚至高于一般的商业保险公司。虽然联邦政府医疗和社会服务部不直接营运和控制医院，也不使用行政命令强行限价，但其利用市场手段，通过掌握联邦医保的赔付和管理迅速有效地获得整个医疗体系和所有相关产业的控制权。
1700798569
1700798570
这套医生诊治专用码是一系列五位数字的编码，00100～99499，还有一些特殊编码0001F～6020F，0016T～0187T。这套编码每年增订更新，以反映医学实践的改变。
1700798571
1700798572
麻醉科（Anesthesia）编码为00100～01999；99100～99142
1700798573
1700798574
外科手术（Surgery）编码为10021～69999
1700798575
1700798576
放射科（Radiology）编码为70010～79999
1700798577
1700798578
病理科（Pathology）编码为80002～89399
1700798579
1700798580
非手术治疗（Medicine）编码为90281～96999；97001～97799；98925～99199
1700798581
1700798582
坐诊和监护（Evaluation and Management）编码为99201～99499
1700798583
1700798584
下面举一个例子来说明这个编码和费率是如何在复杂的医疗过程的管理中实际运用的。
1700798585
1700798586
血管疾病是目前非常常见的疾病。由于动脉粥样硬化、动脉炎症等原因导致血管狭窄或堵塞，严重的话可以引起瘫痪或死亡。如果抗血凝的药物不能起到作用，那就要考虑手术介入治疗。目前血管成形术（Angioplasty）是比较多用的一种手术，就是在出现栓塞的血管部位用球囊和支架撑开阻塞的血管，恢复血液的正常循环流动。根据阻塞血管位置的不同，血管成形术有开放性手术式（Intraoperative Open Angioplasty）和经皮腔内血管成形术（Percutaneous Transluminal Angioplasty）两种。后者使用很细的导丝和导管，从股、臂、腹等动脉切口进入，达到阻塞的血管处，先进行造影（Angiography），确定阻塞的程度和准确部位，然后给球囊充气，撑开血管，最后安放金属支架，达到扩张血管，保持血液循环的目的。经皮腔内血管成形术因为创口小、效果好，只施行局部麻醉，无需住院，也可以在医生诊所或独立的手术中心进行，所以使用越来越普遍。
1700798587
1700798588
这个手术由于方式和血管部位的不同有2组编码，其定义如下：
1700798589
1700798590
35450 腔内球囊血管成形术，开放手术式；肾脏或其他内脏动脉 Transluminal balloon angioplasty，open；renal or other visceral artery
1700798591
1700798592
35452 主动脉 aortic
1700798593
1700798594
35454 髂动脉 iliac
1700798595
1700798596
35456 股腘动脉 femoral-popliteal
1700798597
1700798598
35458 头臂主干或分支动脉 brachiocephalic trunk or branches，each vessel
1700798599
1700798600
35459 胫腓主干和分支动脉 tibioperoneal trunk and branches
1700798601
1700798602
35460 静脉 venous
1700798603
1700798604
35470 腔内球囊血管成形术，经皮式；胫腓主干或分支动脉 Transluminal balloon angioplasty，percutaneous；tibioperoneal trunk and branches
1700798605
1700798606
35471 肾脏或其他内脏动脉 renal or visceral artery
[
上一页 ]
[ :1.700798557e+09 ]
[
下一页 ]