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第一节 概述
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现代西方的医科教育可以追溯到古希腊时期理性探求的方法。中世纪天主教会对病人和穷人的收容和照顾使得很多神职人员积累了不少医药知识，同时世俗的医生行业也开始成形。当时的行会规定，所有医生要给其他医生的儿子提供行医教育上的便利，而教育本身通常是通过当学徒的形式在实践中进行的。随着12、13世纪欧洲各地大学的建立，正规的学院式的医学教育也随之出现。
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美国现代的医科教育模式脱胎于位于巴尔的摩（Baltimore）的约翰·霍普金斯大学（Johns Hopkins University）医学院的教育模式。19世纪末，约翰·霍普金斯大学医学院要求入学的学生已经从大学毕业，而且必须接受了至少一年的自然科学教育，其教授同时也从事医学研究。医学院还有附属的约翰·霍普金斯医院。约翰·霍普金斯大学医学院确立了在美国医学教育，乃至世界医科教育中的领先地位，约翰·霍普金斯大学也成为美国研究型综合性大学的典范。这个模式同时还使美国医生的教育耗时最长，成本最高。
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要在美国成为医生是一项长期的追求，其基本阶段如下：首先，要进入一所比较好的大学，在大学里修学医科预科课程（Pre-Med），并取得好成绩。然后参加医学院入学考试（Medical College Admission Test，MCAT），取得好成绩。然后申请医学院，获得录取。随后进行医学院的四年学习，取得好成绩。在此期间参加美国医师执照考试（United States Medical Licensing Examination，USMLE）中的前两步，取得好成绩。随后进行一年的实习（Internship），并在实习期末，参加美国医师执照考试的最后一步。然后进行住院医师训练（Residency），时间根据专科不同而为3～6年（含一年实习）不等。住院医师训练结束后，参加专科医学会认证考试（Board Certification），取得专科医师资格。有些专科在住院医师训练结束后还要求继续受训，称为Fellowship，时间为1～3年不等。如果进展顺利，每一步都如期通过，那么从大学入学开始直到成为有专科资格的医生，最短需要11年，最长需要17年。如果期间再做几年医学研究，则时间更长。
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申请医学院竞争比较激烈，申请自己理想的专科竞争更加激烈，而且每一步的结束都有考试在等待，做住院医期间工作时间又非常长，所以接受医科教育是相当辛苦的一个过程。亚裔美国人在美国总人口中占4.5％，但是在美国的医学院里，亚裔学生却占了20％以上(1)。这一方面是因为亚裔美国人对医生职业的青睐，另一方面也说明了亚裔在教育和学术方面的能力和优势。
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有一点需要说明，本章讲述的是临床医生（Doctor of Medicine，MD）的教育，基础生物医学研究人员的教育不在本章描述的范围之内。
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揭秘美国医疗制度及其相关行业 第二节 医科教育的阶段
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一、大学前准备
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由于美国医生收入好、社会地位高，所以当医生成为很多年轻人或其父母的职业选择，虽然其过程漫长而艰苦。一旦作出这个决定，那么从高中开始就要有所准备。开明的父母在孩子做这个职业选择之前，会让他们的孩子到附近的医院当志愿者，熟悉一下将来的工作环境，和医院里的工作人员交流。由于在美国的华人做基础生物医疗科研的比较多，父母们也会找些做这类工作的朋友，让孩子到实验室参观，做一点杂事，让他们对科研也有一定的了解。这样做比盲目地选择当医生要理智得多。在这些体验以后，如果孩子确实对当医生感兴趣，那他以后如果碰到困难，也会坚持下来。
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上述这些活动不仅有利于孩子进行职业选择，同时本身锻炼也是申请大学的好材料准备。申请美国的大学主要有三个部分：高中课程难度和成绩；标准考试成绩；课外活动、各种特长、领导才能、特殊生活经历等等情况。美国各大学在招生时，三个方面综合评价，自由录取，没有全国统一的标准。三个方面之中，高中课程及其成绩是最基础最重要的标准，而个人特长、才能和志向往往是进入著名大学的钥匙。标准化考试只是一个参考，近年来作用有所降低。美国的高中课程在全国各州、各个学区、各个学校，特别是私立学校，是不一样的，这需要另文详细说明，也许能对中国的教育工作者有所启发，这里我就不多说了。
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二、大学期间准备
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在大学学习期间，准备将来学医的学生必须修医科预科（Pre-Medical）的课程。医预科不是一个专业，也不是一个独立的学院、系科，而是一些申请医学院必须的课程的统称，通常是化学和生物类课程。一个学生可以选择人文专业作为本科专业，获取文科学士学位，或社会科学专业和学位，但如果他修满了医学预科课程，照样可以申请医学院。医科院校录取考试中的内容与这些课程有关，所以修习这些课程的作用之一也就是准备这个考试。关于医科院校录取考试和学医过程中其他的考试我在第三节会专门介绍。
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大学成绩对申请医学院非常重要。根据美国医科院校协会（American Association of Medical Colleges）的统计，2008年所有录取的医学院学生大学期间的成绩平均积点（Grade Point Average）是3.66，也就是说差不多每3门课中，至少2门是A，1门是B。好点的医学院当然要比一般的医学院要求更高。所以大学期间，每一门课都不能放松，都要尽量争取好成绩，特别当本科大学不是最好最出名的大学的话，最好课程的成绩要高一点。
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大学里的课外活动也相当重要。参加课外活动的目的当然不是为了申请医学院和研究生院，但是如果在四年大学期间适当地参与一些相关的活动和组织，对将来申请有利，那何乐而不为呢？笔者有个朋友的女儿在大学期间去非洲作医疗方面的义工，既坚定了她上医学院的决心，又锻炼了自己各方面的能力，又为申请增加了材料，是一举数得的好事。
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大学成绩好，课外活动出色，医科院校录取考试分数高，那么申请医学院就有把握了。根据美国医科院校协会（American Association of Medical Colleges）的数据，2009年美国的130所医科院校共收到42269名学生递送的562694份申请，最后录取了18390名学生，平均每个学生要申请13所医学院，申请学生总的录取率为43.5％(2)。仔细思考这组数据，你会发现很有趣的现象。首先，130所医科院校录取18390名学生，也就说平均每所仅录取141名学生。其次，报考总学生数和总录取人数之比为2.30
:1。单从这个数字看，似乎竞争并不激烈。但其实申请的学生都是比较优秀的学生，而且已经考完医科院校录取考试，有竞争力的学生才会完成所有繁琐的申请步骤。而且，著名的医学院录取的学生在申请的学生中的比例是极低的，竞争非常激烈，一般是50取1。斯坦福大学医学院更是达到67取1的比例，而2008年为76取1。第三，平均每个学生申请了13所学校，这个数字是比较高的，这也反映了很多学生惧怕不能被录取，或不能被理想的学校录取的心理，而采取多多撒网的策略。
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大学期间的学费各校之间相差极大。著名的私立大学目前大约在每年4万美元，一般的私立大学2008年平均学费为25143美元一年。公立大学本州学生学费约6585美元一年，非本州学生为17452美元(3)。加上生活费约每年12000美元，四年的大学教育耗资8万～20万美元。这是进入医学院之前就要进行的投资。
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三、医院学习阶段
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成功录取医学院之后，就开始四年医学院的学习。前两年主要是课堂学习，课程大都围绕人体解剖、生理、细胞和分子生物学、神经科学和器官系统等基础医学课程。各个医学院的课程内容相差不大，但是课程形式、组织方式、考试方法、进度安排则各有千秋。两年的学习结束后，很多学生就参加美国医师执照考试（USMLE）的第一步，即基础医学科学的部分。
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后两年在教学医院里进行临床学习，这一段学习叫做Clerkship，有点“学徒”的意思。在这期间，学生在医院的各个专科轮转，在老师的指导下进行观察和基本的诊治活动，包括问诊、书写治疗记录、身体检查、在手术时当助手等等。时间上一般按照正常上班一样，但也可能安排周末值班和待命（On Call）。这是学生正式接触病人，进行临床作业的开始。两年之内在急诊、内科、普外、妇产科、神经科等主要专科科室轮转一遍。
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四年的医学院毕业，毕业生就获得医学博士学位（Doctor of Medicine，MD）。这四年的医科教育在美国被称为“本科医科教育”（Undergraduate Medical Education），算是完成了正式医科教育的第一步。毕业后的实习和住院医生期间的教育称为“研究生医科教育”（Graduate Medical Education）。医学院毕业之时，很多学生就去参加美国医师执照考试的第二步，即临床知识的考试。
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从费用的角度来讲，医学院的学费，私立院校为4万～4.5万美元一年，公立院校对本州学生学费为2万～2.5万美元，对外州学生与私立院校相仿(4)。如果加上生活费和书本费等，每年大致需要3.5万6.5万美元，四年一共需要14万～26万美元。如果再加上从大学本科4年期间的费用，到医学院毕业，一共需要投资大约22万～46万美元。因此85％左右的医学院毕业生毕业时身负巨债，2009年这些学生平均贷款额达到约14.4万美元(5)。
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在医学院的第四年，还有一个关键的步骤，就是住院医师教学点（Residency Program）的申请。美国的医学院毕业生可以申请全国任何一个城市或医院的经过认证的住院医师教学点。这将决定医学院毕业生是否最后能进入自己理想的专科和比较出色的教学点。这一步将对他将来的职业生涯产生决定性的影响。美国全国的住院医师教学点（Residency Program）由同一个机构认证，这个机构就是研究生医科教育认证委员会（Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME）。这个机构由美国医学会、美国医院学会、美国专科医学总会、美国医科院校协会共同建立。在2007年，一共有107245位住院医师在8490个认证的教学点里接受研究生医科教育，共有专科和亚专科126个(6)。平均每个教学点有12～13个住院医生在接受训练，也就是说平均每年每个教学点只接纳2～3位新的住院医生。
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要申请成为住院医师教学点也非常不容易，ACGME对提出申请的机构、指导主任和主教医师都有严格的要求。大部分的教学点都在医学院的附属医院或教学医院内。纽约基督教长老会医院系统是美国最大的住院医师教学基地，共有114个住院医师教学点，1556个住院医师在那里接受教育(7)。这个医院系统与哥伦比亚大学和康乃尔大学医学院都有合作关系。从专科来讲，教学点多的专科是内科、家庭医学，都有三、四百个教学点。分科比较专门的小专科可能只有几个教学点，特别是外科类的，这种专科就非常难进。
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