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揭秘美国医疗制度及其相关行业 第二节 比较重要的行业组织及其作用
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美国的医疗领域中最有影响力的四大行业是医生、医院、医疗保险和制药行业。代表这四大行业的组织也是美国影响力最大的行业组织。代表医生的是美国医学会（American Medical Association，AMA）；代表医院的是美国医院协会（American Hospital Association，AHA）；代表医疗保险行业的是美国医疗保险协会（America’s Health Insurance Plans，AHIP）；代表制药行业的是美国药物研究和制造商协会（Pharmaceutical Research and Manufacturers of America，PhRMA）。可以说这四个组织是美国医疗行业组织中的四大金刚，代表着医疗体制中的“当权派”，其能量在美国医疗领域，包括美国医疗政策领域，是非常大的。因此，这几个组织及其代表的利益团体被民众和媒体冠以不那么友好的雅号。比如制药行业被冠以“药霸”（The Big Pharma）的雅号，而AMA则被视为“医学界当权派”（The Medical Establishment）或“医霸”（The Big Med）。
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美国医学会（AMA）是医生的行业组织，1847年成立于费城，以后逐渐发展壮大，成为美国医学界最大最具有影响力的行业组织。1883年，AMA开始出版《美国医学会会刊》（Journal of the American Medical Association，JAMA），渐渐成为美国最具权威的医学专业刊物。20世纪60年代末期，AMA的会员达到当时医生总数的75％。但是从此之后，由于各州管理医生执照的医务委员会（State Medical Boards）开始不把AMA的会员资格作为核发执照的条件之一，AMA开始流失会员。2008年，AMA共有近24万名会员(3)，其中包括7万多名医学院学生和各个阶段的实习医生。真正实际行医的会员数量与20世纪60年代相仿，但是占美国实际行医医生总数的比例下降到20％左右。AMA的总部在芝加哥，目前有1100多名雇员，2008年会员费收入4400万美元，总营运收入为2.82亿美元(4)，其中包括出版等营收。
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在AMA成立之初，美国医生的地位并没有现在这样高，很多所谓医生并没有接受专业教育，其实就是走江湖买药的推销员。而且，当时的医学院只要付得起学费都可以进入，所教的医术也是五花八门，什么都有；只要完成了课程，就发给一纸文凭，也没有什么实习。所以AMA成立的主要宗旨是提高当时医科教育的质量，建立医学实践的职业道德，制定颁发行医执照的标准，促进医学作为一门科学的发展和改善公众健康。
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在随后的100多年里，AMA为实现其宗旨而推行的很多制度和做法是非常有开创性和有效的，对整个美国医学发展、医疗制度的形成起着非常重要的作用；直到今天，很多制度和标准都是AMA的创新。其中一些标志性的事件有：
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1847年的成立大会上，从28个州赶到费城的250名代表为医科教育建立了第一个全国性的标准，通过了第一套医生职业道德准则，并且任命了一个医科教育委员会。 1849年开始，AMA着手揭露并教育民众识别以治病为名的江湖骗术。 1870年，AMA建议国会制定全国统一的《传染病隔离条例》。 1876年，AMA接受莎拉·斯蒂芬逊（Sarah Hackett Stephenson）为第一位女会员。 1883年，《美国医学会会刊》创刊。 1897年，AMA成立科学研究委员会，并为医学研究拨款。 1906年，AMA出版了在美国和加拿大持照行医的12.8万名医生的目录，同年其会员人数达到5万。 1907年，AMA把当时160所医学院分成可接受（Acceptable）、可疑的（Doubtful）、不可接受（Unacceptable）三类。 1923年确定了医学专科的教育标准。 1927年，AMA公布了第一批可以培训住院医生的医院。 1936年，AMA会员超过10万。 1951年，参与建立医疗机构认证联合委员会（Joint Commission on Accreditation of Hospitals）。 1956年，AMA宣布嗜酒为一种疾病。 1964年，AMA承认吸烟有害健康。 1965年，AMA会员超过20万。 1966年，AMA颁布第一版“当前诊治专用码”（Current Procedural Terminology，CPT Code）。 1972年，AMA开始吸收学生和住院医生为会员。 通过这些举措，AMA的影响力渗透到医科教育、行医标准、费率核定、执照管理、研究出版、医院监管、医疗政策等与医疗相关的各个领域。AMA通过增加医生教育年限和标准，严格控制医师执照的颁发来提高医疗质量，客观上也提高了医生入行的门槛。取缔和限制其他医疗提供者，不仅对为数极少的江湖骗子如此；连受过良好医学教育的正骨医师、正脊医师、执业护士、护士助产师、护士麻醉师等专业人士，AMA都采取限制和打压的政策。同时，AMA限制医生之间的竞争，禁止会员做广告，一度还统一医生诊疗的价格，极力反对联邦政府对医疗服务进行统一的监管。所有这些做法和姿态，使得很多人指责AMA实际的作用如同欧洲中世纪的封建行会，其存在目的就是在医疗服务领域形成有利于医生的垄断，保证在业医生的不合理高收入，使得美国医生的收入大大超过在其他发达国家的同行，成为美国医疗费用居高不下的一大因素，是美国医疗制度诸多问题的始作俑者(5)。
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进入20世纪以后，政府对医疗的立法越来越频繁，并且政府通过各种方式支付和管理医疗的趋势也越来越明显。AMA对这个趋势是持坚决的反对态度，在每一次政府试图往前迈进的时候，AMA总会以各种方式发表反对意见，阻挠此类法案的通过。特别是每当政府讨论建立全国性的医疗保险或医疗提供机制的时候，AMA总是不遗余力地反对，甚至不惜祭出“反共产主义”和“反社会主义”的大旗，煽动民众对“共产主义”极权分配式医疗的恐惧。从1912年西奥多·罗斯福提议建立全民统一医疗服务开始，AMA反对了富兰克林·罗斯福总统、杜鲁门总统、约翰逊总统、克林顿总统的历次类似的医疗改革计划。所有这些医疗制度方面的改革，除了1965年约翰逊总统的联邦医保和医助福利没有反对成功之外，AMA成功阻挠和扼杀了其他所有的改革设想。其反对的原因无非是因为一旦改革成功，AMA将失去以往在医疗领域一枝独大的地位，医生行业将无法随意收取高价诊疗费，也无法保持对医院的相对独立性和控制权。正因为同样的原因，AMA对20世纪30年代大萧条期间出现的预付费的医疗保险和管控式医疗保险一直持反对态度，曾经禁止会员为这些医疗保险的投保人诊病治疗。直到1973年，AMA还激烈反对尼克松总统支持的管控式医疗保险的推广。我们在下一章讨论美国的医疗改革时，还将详细介绍AMA在历次美国医疗改革中的所扮演角色。
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为了保证在政府制定法律、法规的过程中充分维护医生的利益，AMA对政府策略和游说活动方面非常重视。早在1899年，AMA就成立了一个有关国会立法的委员会（Committee on National Legislation），分析国会医疗方面的法案对医生利益的影响，并以此为依据作出反应。1943年，AMA在华盛顿开设了办事处，以协调所有与联邦政府有关的公关和游说活动。同年成立了医疗服务和公共关系咨委会（Council on Medical Service and Public Relations）。1961年，AMA成立了美国医学政治行动委员会（The American Medical Political Action Committee），来加强针对国会的与医生利益的有关的游说活动。
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因此，虽然AMA经常把病人健康第一、医疗质量最重要等说辞挂在嘴上，其实如果你对他们的所作所为都从维护医生的收入、权力、地位和这个组织本身的影响力角度去考虑的。这也是AMA渐渐失去舆论和民众的支持，连越来越多的医生都不愿意成为其会员的重要原因。2009年7月，AMA经过与奥巴马政府商谈后，发表声明支持奥巴马政府的医疗改革计划，一时使社会舆论大跌眼镜，纷纷猜测其到底得到了什么好处，一改过去逢改革必反的态度(6)。
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很多美国医生对AMA日益因循守旧、自私自利的姿态非常不满，他们不但不参加AMA，而且还成立了自己的组织，与AMA针锋相对，反其道而行之。这些组织大都比较新，其中比较大的组织有全国医生联盟（National Physicians Alliance）、国家医疗医生后援团（Physicians for A National Health Program）和国民医生团（Doctors for America）等。
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全国医生联盟（National Physicians Alliance）成立于2005年，目前约有2万名成员。这个组织成立的原因就是很多医生和公众对AMA的不满，他们认为现在美国的医疗体制是失败的(7)，病人越来越不信任医生，医疗的过程被大公司利益控制。而他们的目标就是重新确立医生的职责和价值，那就是服务（Service）、诚信（Integrity）和为病人代言（Advocacy）。这个组织在短短的三、四年时间内能发展2万名医生会员，足见其宗旨是反映了广大医护人员心声的。
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国家医疗医生后援团（Physicians for A National Health Program）成立于1987年，目前有1.7万名会员。这个组织的成立是为了一个目的，就是推动美国实行政府单一付费的医疗体制。这个组织的建议包括政府实行全民保险，对医院进行按人口核算的年度付费，医生成为医院雇员或按医生服务的人口核费等等。这些建议正是AMA上百年来极力反对的政策。
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国民医生团（Doctors for America）也是一个类似的医生政治组织，成立于2008年，目的是支持当时的民主党候选人奥巴马和他的医疗改革计划，目前有会员大约1.4万人。这个组织比较关注低收入、无保险的群体，希望实行全民医疗保险，使每个公民都能享受医疗福利。
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当然有左派就必然有右派，政治观点比较保守的医生在1943年就成立了自己的组织，称为美国内科和外科医生协会（Association of American Physicians and Surgeons），目前有会员大约4000名。这个组织反对强制性接种疫苗，反对全民医疗保险，反对政府对医疗的任何干预。他们认为个人有权利为自己购买医疗服务，但国家对个人的医疗需求和健康没有任何义务。这个组织也反对任何行医指南，同时强烈反对堕胎。
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除了这些以政治倾向和政策偏好为基础的医生组织之外，还有很多以专科专业为基础的医生组织，其中最大的是美国内科医生学会（American College of Physicians）。这个组织成立于1915年，目前有会员大约13万名。这类组织的活动主要是学术性、教育性、研究性的，有关政策性的工作并不是他们的重点。
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美国医院协会（American Hospital Association，AHA）是代表医院的组织，成立于1898年，有近5000家机构会员(8)，包括医院、医疗网络和其他医疗机构。同时AHA内部还有11个医院管理专业人员的协会，比如医疗战略和市场开发学会（Society for Healthcare Strategy and Market Development）、医疗资源和物资管理协会（Association for Healthcare Resource & Materials Management）等等。这些管理人员专业学会、协会有3.7万名个人会员。AHA在各州都有分会，比AMA在医生中的代表性要强，基本上所有的不属于联邦政府的医院都是AHA的机构会员。
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在AHA的历史当中，这个组织不仅在医院管理方面做了很多研究、教育和内部协调工作，而且在整个医疗付费体系、医疗财政体系的改革方面采取了积极进步的态度，有许多创新，对美国整个医疗制度的发展起到了正面推动的作用。从这点上来说，AHA的态度和做法和AMA形成了鲜明的对照。
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从20世纪30年代开始发展起来的预付医院费用的医疗保险计划得到了AHA的支持，成立了医院服务保险计划专委会（Hospital Service Plan Commission），对这种预付保险计划进行认证，认证的标签就是一个蓝色的十字。后来这种保险计划就被称为蓝十字保险计划，是目前美国非盈利性医疗保险的前身。
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在20世纪40年代，AHA积极推动了《医院普查和建设法案》（Hospital Survey and Construction Act of 1946）的通过。这个法案大大增加了联邦政府对医院建造的投资，成为二战以后医院和医疗条件大为改善的一大因素。
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20世纪50年代，AHA推动和参与的调查使当时的美国社会认识到老年人和其他特殊人群对医院服务的需求，直接导致了1965年联邦医保和医助福利的建立。这两个福利项目的建立彻底改变了美国医疗财政系统，使得联邦政府渐渐变成了医疗的主要付费者，而由联邦医保和医助福利付费的病人成了很多医院病人的主要群体。联邦医保和医助在讨论之时，AHA持积极支持态度，而AMA则持强烈反对态度，一时间形成了医生群体和医院的尖锐对立，但是最终还是AHA更清楚地认识到历史发展的潮流，最后赢得了胜利。当然，此举对医院和医疗机构是有经济上的实际好处的，事实上等于是联邦政府对医院服务的一种补贴。
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20世纪80年代，AHA也是按照诊断包干的“参照付费体系”（Perspective Payment System）的最早支持者，并向国会进行说明，最终获得了国会的通过。这一体系在住院病例中运用，提高了住院治疗的效率，降低了医疗费用，简化了手续，应该说是比较成功的。由于这套系统在住院医疗中的成功使用，近年来也在医院门诊治疗中推广使用。
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总体而言，AHA始终走在医疗制度改革和进步的前沿，在公众和舆论中也保持着较好的形象，不像AMA，经常采取一些极具争议性的姿态。虽然AHA也代表医院和其他医疗机构的利益，但其政策取向都是比较有建设性和合理性的。同样的，AHA有非常强大的游说能力，在所有有关医疗的立法过程中，他们的影响力都是不容小觑的。AHA的总部在芝加哥，但是其总裁办公室和所有公关游说部门都在华盛顿。
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美国医疗保险协会（America’s Health Insurance Plans，AHIP）是代表医疗保险行业的组织，2003年由美国医疗保险协会（Health Insurance Association of America）和美国医疗保险计划协会（American Association of Health Hans）合并而成。美国医疗保险计划协会是个管控式医疗保险的行业组织。AHIP目前有大约1300个公司会员(9)，成立的目的和主要职能就是代表整个医疗保险行业出面以各种方式影响舆论，寻找在国会的代言人，为整个行业赢得有利的立法结果。美国医疗保险协会及其前身是随着医疗保险业，特别是管控式医疗保险的兴起而发展起来的。管控式医疗保险从20世纪70年代开始在全美国得到推广，不断发展壮大，到20世纪90年代就基本取代了传统的补偿性保险（Indemnity Insurance），而为其服务的行业组织也越来越强势。20世纪90年代，医疗保险行业组织是导致克林顿医疗改革胎死腹中的重要因素。
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长期以来，医疗保险公司在公众心目中形象不佳。一方面，媒体热衷于报道病人希望得到某些治疗遭到保险公司拒付的个案；另一方面保险公司连年大幅盈利，公司高管高薪暴富，使得民众对医疗制度的不满一股脑全部发泄到保险行业头上。同时医疗机构和医护人员对于管控式医疗保险繁琐复杂的审批、付款手续不胜其烦，怨气很大；而保险公司是付费方，免不了有时颐指气使，拖拉推诿，那就更是火上浇油，成为医疗机构和医护人员的心头之恨。再加上保险行业抓住一切盈利的机会不放，极力反对联邦政府设立全国性的政府医疗计划，所以一直以来，医疗保险行业在舆论中一直被置于“坏蛋”（Bad Guy）的地位。作为医疗保险行业的代表，AHIP就首当其冲，经常在媒体上遭到炮轰。
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