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揭秘美国医疗制度及其相关行业 [:1700797317]
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第一节 美国医疗制度的困境
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在讨论美国医疗制度的困境的时候，很多人往往会看到“危机”（Crisis）这个词，暗示着如果不采取行动，灾难可能就要发生。那么现实是不是就是这样呢？在研究这个问题之前，我们必须确认美国的医疗在很多领域是世界领先的，特别是在生物医疗研究、绝大部分医疗科技、严格的医科教育、最尖端的医疗服务（当然并不是所有人都能享受）和严密的监管和管理等方面。并不能因为美国医疗的某些问题而抹杀或忽视这些优势和成就。这些在本书的有关章节中都详细地介绍过，也不是本章的重点，这里就不再重复了。
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关于美国医疗制度总体现状中的问题，第一章就涉及了，最主要的挑战是医疗费用步步升高，医疗福利和医疗保险覆盖不完全，医疗提供过程中存在重复浪费和低效率，疾病预防和长期管理没有受到应有的重视等。其中重中之重是日益高涨的医疗费用和医疗覆盖的缺口。
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美国的医疗费用无论是总数、人均还是占GDP比重都是世界第一，而且每年的增长幅度持续超过国民生产总值的增长。1960年，美国全国医疗费用超过当时GDP的5％；20世纪80年代初，这一比例超过10％；2001年，超过15％；到2018年，美国的医疗费用将超过GDP的20％(1)。也就是说医疗费用占国民经济比重差不多每20年增加5个百分比，而且呈现出一种加快的趋势。按照这样的速度发展下去，医疗费用将成为一个无法承受的负担，必然拖垮整个社会。从这点上来看，把美国医疗费用形容成是一个“危机”，或者即将变成一个“危机”，应该是不过分的。
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从美国的人口结构来看，战后从1946年以后到1964年出生的“婴儿潮”（Baby Boomer Generation）一代人逐渐开始进入老年。美国前总统克林顿、小布什和电影明星史泰龙（Sylvester Stallone）都生于1946年。这一代人有7800万之众，占美国现有人口的26％(2)；而目前美国65岁以上的老年人不到3887万人(3)。也就是说，“婴儿潮”这代人成为老年人时的数量将大大超过目前这代老年人的数量，他们所花费的医疗费用也将大大超过目前这代老年人的数目。如果说现在的医疗费用就已经不堪重负的话，那么再过十年、二十年之后，情况将更加不可想象了。
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由于65岁以上老年人享受联邦医保（Medicare）福利，由政府支付或补贴大部分的医疗费。2008财政年度，联邦医保支出3860亿美元，约占联邦政府全年支出的13％(4)，平均每位老人支出约1万美元。如果老年人口的数量和在人口中的比例增加50％，那联邦政府必须将总预算的20％用于老年人的医疗。所以医疗费用将是悬在美国政府和社会头上的一把达摩克利斯之剑（Sword of Damocles）。
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从微观的角度来说，医疗费用对于一般家庭来说也是一笔沉重的负担，特别是有重病的时候。医药费用和无法工作带来的经济损失往往给家庭收支带来很大的压力，甚至可以导致破产。一份2005年发表在《医疗事务》杂志（Health Affairs）上的调查报告发现，2001年美国约146万个人破产案中有大约一半与疾病和医疗有关(5)，约有200万人的生活由于医疗引发的破产而受到严重影响。
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2008年美国人口调查局统计，包括购买医疗保险在内的家庭医疗开支达到3600亿美元，占美国当年全国家庭总开支的5.9％(6)，超过了美国人在娱乐（5.6％）上的开支，也超过了他们在服装（3.6％）和教育（2.1％）上开支的总和，几乎达到了食品（12.8％）支出的一半。也就是说，即使对于相对健康的家庭，医疗保险和医疗费用也是一笔不菲的开支。
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图15-1 美国家庭平均年开支即各项比例示意图
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医疗费用高速增长的原因是什么？
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这是个价值640亿美元的问题(7)（It’s a 64-billion-dollar question）。这个问题的答案肯定不止一个，这是一个多项选择题，而且选择项可能有几十个，从不同的角度、不同的层面，互相联系，互为因果，非常难以理清，而且极其难以量化。不同行业，不同利益集团的研究报告也互相指责，把责任推向其他行业，但也许其实医疗行业中的所有参与者，包括政府都有一定的责任，必须共同协作才能找到缓解这一危机的措施。我认为医疗费用上升的理由有如下一些。
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医疗是一种非常特殊的消费行为。医疗所消费的是医疗服务，这个服务需要专门的医疗人员运用特殊的器械和药品等医疗产品对消费者，也就是病人本身实施。医疗消费与其他普通服务和产品的消费有本质的不同。
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普通的服务和产品，其消费决策掌握在消费者手中。消费时间、消费金额、产品选择、退、换、修、弃等等构成一次消费过程的决策一般都由消费者作出。但是医疗消费的时间大部分情况下是突发的，具体需要什么样的诊治服务通常也不取决于消费者（病人），消费的价格和金额更是不能事先谈判协商，而且这种消费的后果往往是不确定和不可逆转的。在医疗消费之中，销售方和购买方的相对地位也与一般消费完全不同。作为销售方或销售方代表的医生在医疗知识方面处于权威地位，这种买卖双方的高度信息和地位的不对称性使得销售方在消费过程中牢牢占据着主导地位，而消费方和付费方则处于非常软弱和被动的地位。
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医疗服务中的消费心理也与普通消费有本质不同。由于医疗服务直接关系到消费者的健康，甚至生命，正在病中的消费者及其家属在这种遭受到健康和潜在生命威胁的非正常状态下，往往会失去平常消费时的理性，更加陷于被动地位。
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同时医疗服务消费的预期效果是不确定的，实际的效果也无法作对比评价，每一个病人的每一次医疗服务都只能做个案处理。这就使得医疗服务提供方总体的医疗质量评估十分困难，增加了消费者群体进行选择的难度。
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医疗消费的这些特点决定了医疗服务和产品的提供方和销售方在消费过程中的强势主导地位和医疗消费方和接受方的被动地位。这种情况的逻辑后果就是过度消费、强迫消费和欺诈消费的发生。只要医疗服务和相关产业继续作为营利性产业，医疗人员的收入与实施医疗服务的数量，而不是与公众的健康和医疗的质量挂钩，这些不良后果是无法避免的，只能通过严格的监控减少发生的频率。美国的医疗机构大部分私营，医疗产业大部分控制在大公司手中，从这点上来看，医疗费用的上涨就是必然的了。
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经过一百多年的发展，美国的医疗财政体系基本形成了按照人口年龄划分，两头靠政府，中间靠雇主的模式，也就是说老人，残疾人、贫困人口，特别是贫困的未成年人医疗由政府承担大部分，而18～65岁的人口靠雇主补贴的私营医疗保险的模式。除去购买保险的保费和联邦医保税（Medicare Tax），病人在实际医疗过程的自付部分从1965年医疗总支出的52％下降到目前的15％左右(8)。这种模式的结果是病人往往其实并不知道，也不关心医疗实际的费用，只关心自己需要支付的部分，无形中在心理上误解了医疗的真正费用。医疗价格被扭曲加重了医疗决策中的过度消费倾向。
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也正由于这个原因，这种医疗财政体系也间接地提高了医疗服务和产品的定价。因为消费者失去了大部分价格对于需求的制约因素，也不关心第三方实际支付的费用，而作为主要支付方的医疗保险公司和政府医疗福利机构虽然也努力试图控制价格，但无法使用价格谈判的最有效办法，拒绝购买。最终，医疗服务和产品的提供方在这场围绕医疗价格的战争中，始终占据优势，不断地制造理由和借口提价，加剧了医疗费用的逐年上升。
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20世纪60年代以来的50年，正是生物医学研究高度发展、日新月异的时期，特别是以基因技术、内窥镜手术和显微外科、化工制药、心脏起搏器、各种放射诊断和治疗设备等为代表的新技术的研发、制造和普及根本地推进了现代医疗的进步，救治了无数的病人，提高了他们的生活质量，其成就是令人叹为观止的。然而这些成就的取得除了数以十万计的科研人员辛勤工作之外，还需要大笔的资金进行投资，研发、制造、推广和维护，这些新技术、新设备和新药公司也要尽可能地取得最大的利润。因此，这些新技术、新产品虽然好，但是其价格不菲。与此同时，美国新技术的普及相当快，医疗机构之间经常在新技术的采用上进行竞争，于是在病人很快地享受到新的医疗科技的好处时，整个社会的医疗费用当然就水涨船高了。有些学者甚至认为，新技术的发展和普及占医疗费用的上涨因素的50％左右(9)。
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近50年来，美国人口健康状况的显著变化也是医疗费用增长的另一个重要因素。一方面由于医疗技术和水平的提高，老年人的寿命越来越长，自然地老年人消耗的医疗资源就比青壮年时期要多得多。而且，原来很多致命的疾病在现代医疗手段的治疗下可以控制，或者患者的生命得以延长，当然其代价是医疗费用的增加。同时，美国患糖尿病、心血管疾病等慢性病人群不断增加。1980—2006年，美国糖尿病发病率几乎增加了一倍，在65到74岁的人群中达到了18.4％，几乎每5个人中就有1个(10)。根据美国糖尿病协会2007年的数据，美国一共有糖尿病人2360万人，占全国人口比率7.8％(11)，也就是每13个人中有一个糖尿病患者。而且，美国青少年糖尿病患者人数在急剧增加。糖尿病引起高血压、心脏病、失明、肾衰竭、神经系统疾病、截肢等，而且在医治其他疾病时造成很多并发症。2007年，糖尿病导致的直接医疗费用达到了1160亿美元(11a)。
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图15-2 美国糖尿病发生率趋势图
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糖尿病和心血管疾病与病态肥胖（Obesity）有密切的关系，病态肥胖是糖尿病和心血管疾病等疾病的重要诱因。而导致病态肥胖的关键是高糖、高盐、高脂肪、高热量的连锁速食食品、加工食品和软饮料的泛滥，以及不健康的生活方式。根据美国疾病控制预防中心（CDC）2006年的调查，美国成人病态肥胖率从20世纪90年代初的22.9％迅速升高到现在的34.3％(12)，增长了50％，而且在低收入群体和黑人中尤为严重。病态肥胖也是美国医疗费用上升和将持续上升的一大因素。