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揭秘美国医疗制度及其相关行业 第四节 美国医疗改革的意义和医疗制度的发展前景
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奥巴马2009—2010年主导的医改在一年之内一波三折，终获立法，在美国医疗制度发展史上有里程碑式的意义。其中最重要的成就是弥补了美国国民医疗保障上的缺口，将接近5000万没有医疗保障的人中的3000多万纳入了医疗保障体系，最终使95％以上的美国人得到某种医疗福利或医疗保险的保障，基本完成了自西奥多·罗斯福总统以来历届政府，特别是民主党政府近百年的未竟事业，结束了美国作为唯一一个没有全民医疗保障的发达国家的尴尬地位。
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奥巴马医改大大加强了对美国商业医疗保险的监管，特别是对个人和小雇主购买的医疗保险产品作了更加严格的监管要求。同时，联邦政府监管各州设立商业医疗保险交易机构，用以监管这些保险产品、提供医疗保险交易平台的举措是一种勇敢的制度创新。虽然这一机制运作的成功与否还需实践检验，但这一决定本身是非常大胆的。医改法案的通过无疑加强了联邦政府对整个医疗体系的控制，特别是对医疗保险行业的控制。但是医疗保险交易机构的设置将在州一级，所以医疗保险行业必然将在州一级继续进行利益博弈。
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但是另一方面，奥巴马医改不可避免的是政治妥协的产物，原先设计的政府公立医疗保险计划被束之高阁。虽然目前通过的法案扩大了医疗保障的范围，但是与其他发达国家相比，整个美国医疗保障体系还是分裂和不均衡的，仍然过于复杂，其重复和累赘之处也依然存在。
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此次医改着重于医疗保障体制，对医疗提供体系的变革影响有限，虽然提出了老年人联邦医保（Medicare）削减开支，但削减的额度大约只有每年联邦医保医疗费用的3.5％，对整体上降低医疗费用作用不大。而且，3000多万人进入医疗体系，他们对医疗服务的需求将得到释放，他们消费的医疗资源将使整个美国的医疗消费大大提高。笔者估计，在法案实施之后的几年中，每年可能增加全国医疗总开支达到2000亿～3000亿美元；美国医疗费用占GDP达到20％的日期可能提前到2017年，甚至更早。
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由于扩大覆盖的一大渠道是通过扩大医助（Medicaid）福利来实现的，而医助福利需要联邦政府和州政府同时拨款，这将对各州政府的财政增加强大的压力。在目前州政府普遍入不敷出、债台高筑的状况无法短期内缓解的状态下，很可能这部分财政负担将重新转移到联邦政府身上。这对美国联邦政府长期的财政赤字是非常不利的。
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而且，国会预算办公室估计的那些减支数额是否能实现其实也是一个未知数。历年来，削减联邦医保Part B医生服务费用的措施屡屡由于医生们的抗议而被取消，就说明联邦医保医疗费用的节省并不是一件容易办到的事。
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另外，这个法案中的一大笔税收是从医疗保险行业、制药行业和医疗器械行业征收而来，很难保证这些行业不会把这笔新税款重新转嫁到病人和医疗提供方头上去。作为医疗最大的单个付费方，政府最终还将承担高价的主要部分。这些新增税款也就失去了原来增收的目的，被医疗各产业的高价转嫁所抵消。
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所以，如果各方面的开支节省达不到预期的目标，新增福利覆盖人口的医疗费用上升又快，那么最终联邦政府的赤字非但不能如预期那样削减，反而有大幅度增加的可能性。总之，对奥巴马医改对美国财政赤字的长期影响，笔者认为是增加赤字的可能远远大于削减赤字的可能。
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从政治上来看，医改的成功通过对奥巴马总统大为有利。医改是他竞选时的重要诺言，也是他上任以来最重要的立法努力，医改法案的成功让民主党人士和中间偏左选民坚定了对他的支持。特别是医改法案在一月底麻省特别选举民主党失利后，一度似乎已经陷入绝境。但是民主党在奥巴马总统和两院领袖的领导下重振旗鼓，团结一致，取得了最后的胜利，这显示了奥巴马总统在逆境面前的决心和领导能力。民主党和奥巴马总统的这个胜利对2010年11月的国会中期选举和2012年的总统连任选举都极为有利，是他们重要的政治资本，将为民主党一方赢得选票。
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从美国两党政治角斗角度看，民主党目前无疑占了明显的上风，而且随着今后几年法案受益人群逐年增加，民主党的支持率将始终占有优势。但是法案没有得到一位共和党议员的支持，显示了两党在医疗改革这一议题上不可调和的分歧。民主党利用预算协调程序强行通过法案反而使共和党更加坚定了反对一切民主党议案的决心，两党党争日益恶化，合作更加艰难。
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从此次医改对医疗体系内各产业、行业的影响来看，受其影响最深的无疑是医疗保险行业。虽然2400万人将成为医疗保险行业的新客户，也没有政府设立的公立保险机构进行竞争，但是保费定价、保费用于医疗费用的比例、保险所覆盖的医疗服务、病人自付比例、病人每年自付封顶额等等都必须接受联邦政府的规定。而且除非投保人提供不实信息，一律不能拒保，也不能不予续保；不得设置保险最高金额；不同年龄层次投保人之间的保费差额不得超过一定比例。商业医疗保险行业在今后的几年时间内必须研究这些监管规定对自身的商业模式、盈利模式产生的影响，并针对这样的情况进行经营战略和营运上的调整。但是读者诸君大可不必为医疗保险行业的生存或盈利担心，商业保险行业在医改正式实施之前的几年时间中有充分的时间进行调整，也可以事先提高保费。即使万一医改实施之后出现亏损，也可以在亏损之后上涨保费进行弥补。
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对制药产业而言，奥巴马医改无疑是一个巨大的利好消息。虽然制药行业必须支付额外的税款，但医改并没有限制定价，连某些议员主张的联邦医保对福利覆盖的处方药进行统一议价都没有提及，所以制药公司在定价上基本不受控制，这些税款很可能很快就转嫁到病人和付费方头上去了。医改为制药公司带来的3200万永久客户将为这个行业产生更多的利润，这是毫无疑问的。医改中还有种种其他对大制药公司十分有利的条款。因此，制药行业很早就开始支持奥巴马医改，并制作电视广告为医改进行宣传，医改的通过使他们终于又一次得偿所愿。
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对于医疗提供方，即医院和医生行业而言，3200万潜在客户也是一个利好消息。虽然，很多医院目前其实已经在为这部分人服务，只是他们由于没有医疗保险，很多时候医疗费用无法收回，医院需要靠政府补贴支付这部分成本。医改等于是把这部分暗补变为了明补，绕了一个弯，通过保险公司来支付。这部分人现在只有万不得已才寻求治疗，获得政府补贴的医疗保险之后，他们的医疗需求将得到释放，在减少拖延和由此引起的不必要的死亡之外，可以增加医院的病床使用率和医院的营运收入。从总体上看，医改对医院行业是有利的。对医生来说同样是如此，但是医生有另一个担心，就是医改法案里所包括的对联邦医保Part B医生诊疗服务费约20％的削减额度。这个削减额度已经存在了好几年，但年年由于医生的反对被国会推迟实施。但是国会这次没有同意医生在医改中取消这一削减的要求，因为如果同意，就会影响赤字估算。最可能发生的情况仍然是国会每年临时性推迟这一削减条款的实施，其财政空缺就由联邦赤字来支付。
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对于普通民众而言，奥巴马医改由于各人情况不同有着不同的影响。对于大多数享受雇主提供的医疗保险的中产阶级家庭，医改影响不大。由于法案规定家庭保险可以包括直到26周岁的子女，如果某个公司内这种情况多的话，会使保费略微有所上升。医改对于无雇主保险、无力购买保险，或有过高医疗风险遭到拒保的人士来说绝对是个好消息，前者有政府提供的补贴，后者则有政府和其他健康状况良好的投保人提供的双重补贴。这部分人是此次医改最大的受益者。对于高收入人群，医改对他们没有任何优惠，反而增加了税负。对原来享受联邦医保和医助福利的人群，医改的影响也不大。从这个角度来看，医改其实是联邦政府通过税收和可能的赤字，让高收入阶层补贴中低收入自行购买保险者和高医疗风险人口的一次财富再分配。
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奥巴马此次医疗改革基本解决了美国医疗保障的覆盖缺口问题，但是并没有真正触及医疗费用上涨过快的问题。相反，将3200多万人纳入医疗保障体系反而加剧了医疗费用上涨的势头，对庞大的联邦赤字和数十万亿计的联邦医保和养老金负担起到雪上加霜的效果。这是无法持续的。因此，从长远来看，美国将来必然会面对巨额医疗费用负担过重的危机，这将比扩大医疗保障覆盖更为艰难。因为扩大覆盖是花钱，而削减和抑制医疗费用是省钱，美国人和美国政府一直是善于花钱，不善于省钱的。削减开支在政治上也比较不得人心，一般政客避之唯恐不及，很难在国会通过。将来在如何应对持续增高的医疗费用上，各方必然将有一番更加激烈的角逐。
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奥巴马医改仅仅是为后面的这场角逐铺开了更大的战场。这场角逐将是对整个美国医疗体系和美国国内政治的真正考验。
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(1)Centers for Medicare and Medicaid Services，Office of the Actuary：National Health Expenditure Projections2008—2018，released in January，2009. All health expenditure statistics are from this source.
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(2)US Census Bureau，Oldest Baby Boomers Turn60!，January 3, 2006. http://www.census.gov/Press-Release/www/releases/archives/facts_for_features_special_editions/006105.html，accessed on Nov. 23, 2009.
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(3)US Census Bureau，Annual Estimates of the Resident Population by Sex and Selected Age Groups for the United States：April1，2000 to July1，2008（NC-EST2008—02），http://www.census.gov/popest/national/asrh/NC-EST2008—sa.html，accessed on Nov. 23，2009.
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(4)Christopher Chantrill，http://www.usgovernmentspending.com/index.php#usgs302a，accessed on Nov. 23, 2009.
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(5)David U. Himmelstein, Elizabeth Warren，Deborah Thorne & Steffie Woolhandler，Illness And Injury As Contributors To Bankruptcy，Health Affairs，February 2005.
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(6)US Census Bureau，Table59. Composition of consumer unit：Shares of annual aggregate expenditures and sources of income, Consumer Expenditure Survey，2008，http://www.bls.gov/cex/，accessed on Nov.，24，2009.
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(7)这是美国的一句俗语，原自20世纪40年代一个答题获奖秀，第一题1美元，后面每道题奖金翻倍，直到最后一题64美元。越到后面，奖金越高，题目越难。后来人们就用“这是道值64美元的题”指特别难的题，而且逐渐又在64后面加更多的位数。这里一语双关，既是说这个问题很难，同时你如果答对了，说不定真能为美国省640亿美元。
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(8)Congressional Budget Office，Technological Change and the Growth of Health Care Sending，January，2009.
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