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再造医疗：向最好的医院学管理（实践篇） 第4章 关注流程
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“我们希望找到一套全新的方式来满足患者的需求，”医学教授维克多M.蒙特利博士（Dr.Victor M.Montori）在世界著名的梅奥医学中心（Mayo Clinic）[1]发言时说。
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从重组的角度而言，蒙特利最关心的是医疗服务的流程，尤其是100多年来几乎未曾改变过的医患之间的互动。内分泌学家迈克尔D.布伦南博士（Dr.Michael D.Brennan）一针见血地指出：“医学改变了，人员改变了，技术也改变了，但是诊察室与19世纪相比，却没有什么太大的变化。”多年来，布伦南和蒙特利积极投身于梅奥医学中心备受赞誉的SPARC创新项目[2]，布伦南担任项目医疗总监，蒙特利担任项目的研究和教育主任。
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医学改变了，人员改变了，技术也改变了，但是诊察室与19世纪相比，却没有什么太大的变化。
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“我们的问题在于现行的许多流程都有问题。”一名医疗保健行政主管黛布拉·盖斯勒（Debra Geihsler）对此深表赞同。她曾在芝加哥和波士顿从事医疗改革，现在正在帮助印第安纳波利斯的一家医疗企业进行改革。她表示，我们需要的流程应当“更加关注疾病预防和保健”，而不像目前“以慢性疾病和入院疾病为主”。
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经过几十年的发展，这些流程已然根深蒂固，如何才能成功地改变这些流程呢？下面是从一些案例分析中得出的几条原则，供您参考。
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从小处着手，打造成功范例
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整个企业的重组无法一次性完成，因为如果那样做，重组活动所涉及的范围和规模将完全超出掌控。您可以事先做出整体的规划，然后花时间逐步完成。不过在起步阶段，还是应当重点关注少数几个领域。从小处着手，并不是要缩小您的志向和抱负，而是要控制初期参与重组计划的人数。首先需要找到一些具备成功条件的团队、部门和医疗机构——是否存在临床领导能力问题、亟须改进的业绩问题，是否有为实现变革而甘愿付出、拥有雄心壮志的人员等，都可以用作判断指标。一旦我们能够展示出改革的业绩成果，便可以进一步扩大改革的规模。
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我们之所以建议从小处着手，原因主要有两点：第一，从小处着手，改革更易于管理；第二，医生们需要先看到新流程奏效的证据，否则不会贸然接受改革，拿患者的健康做赌注。相反，如果他们看到了更好的医疗效果，将乐于采纳这个改进的流程。我们不止一次提到过，大多数的医生选择这个行业是为了做好事，为医疗行业做一份贡献。因此他们会选择最佳、最有效、最贴心的医疗方式。泽埃夫·纽沃斯的改革实践已经多次证明了这一点。
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当纽沃斯和他的同事们着手提高哈佛先锋医疗协会肯摩尔医院骨科的生产力时，他们知道这是一件艰难的任务。这家医院拥有不少知名的外科专家，求医者从四方慕名而来，希望得到他们的诊治。可这却造成了一个不小的难题。有些急需就诊的患者往往要预约到数天甚至数周之后方能得到诊疗。如果患者等不及，前往他处就医，那么肯摩尔就面临着患者流失的风险。更为重要的是，即使这些患者最终又回到了肯摩尔，他们的病历必然不完整，需要经过多个步骤方可补充完整，这些步骤容易出错，而且非常耗时。总之，种种状况亟须解决。
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纽沃斯和他的同事们制定了一套快速改良方案，要求参与人员重点关注流程，制定提高效率的策略，然后实施这项策略。在策略实施期间会暂时关闭流程，直至改进完成。最初，骨科团队对此并没有抱多大的希望。在参加周一早上的第一次会议时，医生们脸上的表情明显地表达出了他们真实的想法：“为什么浪费我们的时间？”但截至周末，随着流程改进的完成，他们对自己所取得的成绩惊喜不已。
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“我从医30年所学到的东西都没有在这一周之内学到的东西多，”骨科主任由衷地感慨道，“在此之前，除了我自己的工作外，我对身边其他人的工作和流程知之甚少。”埋头于自己的工作时间表和临床工作之中，这名医生从来不知道他的员工如此优秀，他们相互依存的程度如此之高，特别是与放射科的依存关系尤为紧密。“可如今，我认识到我的团队所做的一切事务与我的工作一样重要。”该骨科主任在周末的项目报告会上发表的这番言论令在座的听众受益匪浅。
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“在此之前，除了我自己的工作外，我对身边其他人的工作和流程知之甚少。”
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如今，这位骨科主任已然成为重组活动的坚决拥护者，并通过重组，建立了自己的新流程：每天早上和下午他都会召集他的骨科团队召开一个5分钟的简会。全队在早上8点碰面，商讨一天的事宜、提出存在的问题并回答一系列问题，其中包括每名队员今天感觉如何？在下午晚些时候进行的简会上，问题则围绕团队当日的表现展开，如工作中是否遇到了困难？是否有患者投诉？如果有，是否已妥善解决？未来如何避免类似的问题？
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或许，最重要的变化并不是工作流程的变化，而是骨科组织文化的变化。在骨科主任制定流程的过程中，团队成员可以畅所欲言。
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这次快速改良活动令骨科与放射科之间结成了密切的合作关系。虽然这两个部门相距只有100英尺，而且多年来骨科一直向放射科输送患者，但是在流程重组之前，两部门的员工很少有互相交谈的机会。进行流程重组之后，放射科的员工同样每日召开简会，并开始与骨科日常管理委员会制定的活动保持同步。事实上，如今简会已经成为两部门员工的共同事务。纽沃斯承认在流程重组的过程中犯下了“大量”错误，“但是我认为，我们将主要任务完成得很出色”。
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值得注意的是，我们在上一章曾提出，在实施电子病历系统时，应采用大刀阔斧的工作方法。这似乎与从小处着手这条建议相矛盾，可能令您感到困惑。如果您的组织以前从未经历过工作变革，我们建议您还是采用从小处着手的工作方法：先为员工提供一次体验改革好处的机会，然后再逐步调整他们的行为。但是，如果您已经拥有在全组织实施电子病历的能力，那么我们认为您已经具备了大规模实施工作、引导行为改革的识别力和能力，您的行动则可以更激进一些，实施全方位、大刀阔斧的变革。
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追求立竿见影的效果，同时做好长期战斗的准备
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从小规模的重组活动着手，往往能够产生立竿见影的效果。耗时过长的项目会逐步耗尽人们的信心，使人们质疑自己工作的价值。立竿见影的效果，无论是提高了质量、降低了成本，还是改进了患者或患者的体验，都可以鼓励人们继续进行重组。这验证了流程改革的核心观点，并为完善流程所需的长期努力打下了基础。当您计划实施更大规模的项目时，更是如此。
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不要试图通过改变人们的想法来开始重组工作，那样是行不通的。认知的改变需要太长的时间。我们认为改变行为是改变人们想法的最佳途径。许多人只有亲身经历变革，才能认识到它所带来的好处。因此，临床工作方法变革的速度越快，医生及其他员工的行为变革的速度也就越快。
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认知的改变需要太长的时间。我们认为改变行为是改变人们想法的最佳途径。
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基于在休斯敦卫理公会医院系统（Houston’s Methodist Hospital System）的工作经验，汤姆·奈特博士（Dr.Tom Knight）表示：“重要的不是我们说什么，而是我们做什么；从某种程度上而言，我们的做法诠释出我们所支持的理念。我们无法对医疗服务的质量和安全实施管理，而必须通过引导、启发，为其树立典范，并认真践行。”他继续说道：“好消息是，我们拥有一批能够实现这一任务的员工。”而谈到流程改革时，他说：“这是一门全新的行为科学。”
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因此，改变行为就是流程改进力求实现的最终目标。对于如何实现人员行为的改变，我们将在下一章予以详细解读。
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遵循我们的建议：从小处着手，取得立竿见影的效果，然后在整个组织推广流程改革。彻底的医疗服务改革将是一项长期的任务。本书介绍的每一项重组活动都经过了2～3年的时间才得以全面实施。因此，您在进行重组活动的过程中，不要指望速战速决，要做好长期战斗的准备。
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修复错误与故障，但不能失去大局观
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