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颠覆医疗：大数据时代的个人健康革命 第三章 消费者的权力崛起？
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——点击与骗局
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在悠长的医学史中，创新处处可见，从听诊器、X光照片到磁共振成像和机器人技术。医生拥抱每一次的技术进步，并将其用于改善对患者的诊疗和照护。而最近的迹象显示，医学的临床实践领域将会被彻底地革新，一股前所未有的创新力量正在汹涌而来：互联网。
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——帕梅拉·哈茨班德（Pamela Hartzband）和杰若·古柏曼（Jerome Groopman）《新英格兰医学杂志》
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在这个星球上，人类数量超过了70亿。
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我们有300万名医生；
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数以万计的医院；
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6000款处方药，4000种诊疗程序与外科手术；
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无数的补充剂、草药和替代疗法；
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谁知道这是何，何时、何地、为何以及如何？
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一位58岁的举止外向、身材瘦削、思维敏锐的投资家从佛罗里达远道而来，向我咨询，他的到来让我感到些许意外。前一年的情人节，他太太送给他一份礼物——一次CT心脏扫描。她在广播与高速路牌的广告中获知了这种医疗服务的宣传。当时这项服务还针对情人节特别推出100美元的优惠套餐。
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但此前她的丈夫并无任何心脏病的症状，没有服用任何药物，每周至少打两场高尔夫球。可是他还是接受了太太的建议，择日去拆开那份礼物——他在一个椭圆形的机器里待了30到40分钟，直到完成了心脏扫描程序。
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医生告诉他，他的钙质指数高达710，需要尽快再做一次冠状动脉造影（相当于是冠状动脉的血流动态图，用于显示冠脉的解剖形态以及可能存在的堵塞）。他依照吩咐做了检查，并发现三分之二的心脏动脉中存在多处阻塞。佛罗里达的心内科医生为他植入了5个支架（没有做压力测试，也没有其他支持植入支架必要性的症状证据），并在手术后为他安排了药物治疗：立普妥、β-受体阻滞剂、阿司匹林和波立维。
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现在，手术完成的四个月后，这名患者来到我的办公室，状态相当差。他显得忧心忡忡，害怕要是身上其中一个支架发生栓塞，他随时就有可能发生心脏病。他感到极为疲累，肌肉酸痛，这些症状让他心神不宁，既无法继续玩高尔夫球，又无法进行其他惯常的锻炼。他抱怨自己越来越抑郁，性生活越不和谐。一度健康硬朗的体魄和阳光惬意的生活方式，现在都被衰弱的身体和忧郁的心情所取代。了解过这位患者状况的心脏病外科医师们都不禁会问：“这到底是为什么？”
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不幸的是，这样的故事并不罕见。想想猎人和猎物：医生和医院广告，他们一手包办了大量的心脏扫描，患者每做一次扫描需要支付500美元的费用。一旦检测出现异常的指标，患者就可能要再做进一步的诊断性手术检查；如果结果呈阳性，那就需要向心肌表面的动脉管中植入金属支架。届时，心内科医生自我感觉非常好，因为他用几个支架就拯救了患者的生命，成功地防治了潜藏的严重冠脉疾病。但是观察患者的实际术后生活，却有一种本末倒置的观感。即使所有的治疗程序都顺利地实施，结果却可能适得其反，我们看到的或许并不是一个被拯救的生命，而是一个“心脏残疾”的人。
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我不愿意告诉这位患者他当初并不应该接受支架手术。没错，从他带来的血管造影相片中，确实显示出有两条动脉有胆固醇堆积，但是状况并不严重。当然，现在已经不可能去移除支架，我只能够做一些安抚的工作，让他知道并没有任何真实的危险在逼近。此外，我建议他停止服用某些药物，以消除他近期的不良症状，从而再次回到健身房和高尔夫球场。
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马克·吐温曾经说过：“当我手握榔头的时候，我看什么都是钉子。”外科医生的手术刀就是那把声名不佳的铁榔头：“一有疑虑，立即消除。”我的患者就是这种思维定势的受害者。他的遭遇已经足够不幸，但也还不是最坏的结果——2010年诞生了一项支架手术的“奥林匹克记录”。一位患者的冠状动脉各处在十年内被置入了16个支架，外加旁路移植术（搭桥手术），以及28次冠状动脉造影。
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医学程序的不当使用甚至滥用是一颗难以砸开的坚果。首先，医生、医院和生命科学产业处于同一阵线，在利益的驱使下，执行的医疗程序数量只增不减。阿图·葛文德（Atul Gawande）在其2009年的《纽约客》文章《花费之谜》（The Cost Conundrum）里对这种现象给以生动的描述：“甚至，在他们的潜意识里，患者就是一台移动的ATM取款机。”可以肯定的是，并非所有的医疗程序均基于患者的利益。通过全美国所有的诊疗程序和外科手术施行频率统计分布图，我们发现了耐人寻味的地区差异，这就佐证了上述推断：决定是否为患者施行医疗程序，院方考虑的不仅是他们的病情和需要，还有其他的决定因素。采用地区比较的数据已经能充分说明问题，但若进行国别比较，事实则更为惊人。在法国，1000人中有192位会接受冠状血管造影或者支架植入手术。而在美国，这个数字是437，高出法国一倍以上。是法国人太谨慎还是美国人太不负责任？是因为美国人喝的红酒比较少吗？显然这并非关键。
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对于这位患者来说，造成这种结果不仅起因于那些不必要的诊疗手术，而且还源于他对医疗广告的反应方式，以及接下来他给予那位医生的信任，信任对方会给出客观的医疗建议和施行适当的诊疗程序。名目繁多、林林总总的诊疗程序、外科手术、处方药、维生素、补充剂、草药、替代疗法、非处方药以及家用医疗设备，或早或晚，一个人总要面对这些形形色色的医学名词，并且必须在这片名词海洋中找到正确的航向，我的这位患者所遭遇的问题，我们每一个人迟早都会遭遇到。解决问题的关键是，患者需要拥有更大的权力和更多的知识。但我们马上会看到，额外的信息不一定能够带来权力的崛起和知识的增长。这取决于信息的类型，是狂轰滥炸消费者的商业宣传（通过新闻曝光或者直接面向消费者的广告，即DTC广告），还是消费者自己从医疗系统中细心挖掘出来的第一手数据（例如，访问Google学术搜索，或者登录那些专为某类疾病患者服务的社交网络站点），如果消费者无法最大限度地检索和利用真实的医疗信息，那么各种各样的烦扰仍会纷至沓来。
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在伟哥（Viagra）、艾力达（Levitra）或西力士（Cialis）出现之前，从未有人听过什么是勃起功能障碍。当然，以前即使有人确实存在这样的问题，他们对此也是束手无策。但是现在，中年男士，尤其是那些经常观看电视体育活动的男人，无论是否真的产生这方面的功能障碍，他们都很可能认为自己存在类似的问题。多年以来，我遇到过无数的患者要求我开具治疗性功能障碍的处方药物。有趣的是，这些患者一般先通过电话提出要求，或者是在办公室来访快需结束时，等到他们的伴侣或亲友离开后，在我把他们送到走廊的时候，跟我说：“嘿嘿，大夫”，这种时刻，我都会知道对方接下来想说什么，并心领神会地把处方簿子拿出来。
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自1997年起，处方药的DTC定向广告取得合法地位，除了新西兰以外，美国是唯一一个允许这一类推销手段存在的国家，广告对象不仅仅是药物，而且还包括医用装置、筛查测试和生物制剂。医药用品的营销手法已经成为一个引人注意的大型产业，现在每年的营收超过50亿美元。医药公司在这方面的投入产出比极佳，每1美元的投入，至少能产生2至3美元的收入回报。近期一项超过1150名成人参与的消费者调查报告称，20％的受访者会受到DTC广告的影响，并主动要求医生为其开具某种处方药品。广告甚至能够创造临床症状，这种宣传手段被贴上“疾病贩卖”的标签——推送DTC广告，描述疾病症状，如“不宁腿综合征”或“社交恐惧症”，引导消费者对号入座，并借此制造恐慌心理，进而把成千上万的人送到医生的手里。
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有大量讨论DTC药物广告是否合理的学术文献和专栏辩论，它们常常会区分生活方式类药物（如伟哥）和生命拯救类药物（如立普妥和波立维）。一些人主张有必要针对后一类型的药物进行知识普及，但是，一则30到60秒的电视广告，在花费大部分时间对药物美化之后，关于潜在副作用的描述文字往往一闪而过，我们很难想象，这样的信息能在多大程度上提供有意义的知识普及。
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尽管许多药物的副作用都能够在严格控制的临床研究中（通过细致地观察参与者的治疗反应）被发现，但是，每当一种新药上市流通时，实际情况往往与此大相径庭。在任何年龄段上，都存在身患多种慢性疾病而同时服用多类药物的患者，这些人可能出现的不良反应，正在逐渐显现。一项医学试验可能征召数千人参加，但是一款获批上市的主流药物则可能被数百万人所使用。结果便是，那些罕见但严重、并且有可能致死的药副作用可能只会在大规模使用后才被发现。而在DTC药物广告大行其道的当下，一款新药将在人群中迅速地完成大面积覆盖，以至于难以预料的棘手的药物伤害事件将陆续浮现，构成一场由药物诱发的新型流行传染病。
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譬如说，一种药物有0.5％的风险导致严重的肝脏炎症，那么200位患者中就可能有1位因服药而产生急性肝炎。在测试药物的试验里，仅仅征集了400位患者，这么小的征集额，很可能这些患者中就没有肝炎患者（但实际上，现时肝炎在人群中的发病率约为13％）。那么当试验成功并且药物获批之后，大型的DTC攻势就会启动，在第一个月内20000名患者接受新药的治疗。超过100位患者因出现不适症状而被送至医院，有些甚至由于肝功能衰竭而死亡。但是，仅仅凭借现存的疲弱的监督机制，监管当局可能需要几个月的时间才能够确立起新药与致命肝炎之间的因果关系，届时，数百人已经受到药副作用的影响。多年来，社会上一直有声音呼吁监管当局应当设置一个两年的缓冲期，以限制任何新获批药物开展DTC广告活动。这个建议合情合理，但政府却没有任何实际的响应。几年前我曾经与俄亥俄州国会议员（现已是参议院议员）施诺德·布朗（Sherrod Brown）携手，向众议院提议制定禁止DTC广告的法规。这个提议在国会山上获得的回应，如同提供免费的齿根管治疗一般，应者寥寥。
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