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2．移植器官的来源
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2.1 供不应求
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新技术发明一旦公布于众，就会产生使用它的压力。器官移植由于最近10年来进展迅速，又由于这种技术在大众媒介迅速作了报道，因而使用它的压力也就更大。但是可供移植的器官来源问题没有解决，结果造成了严重的“供不应求”的现象。以美国为例，全国有4000盲人等待角膜移植，等待肾移植的有6000至10000人，有人等了36年。纽约有1200万人口，每年从尸体供体得到的肾只有100个，120个可以提供尸体肾的医院中，过去五年只提供一个的不到40％。可供移植的肝就更少了。1982年，只有10个月的女婴Jamie Fiske需要进行肝移植，但是没有来源。她的父母在全国性报纸上登广告，四处奔走，最后终于得到了一个可供移植的肝脏，这一时成为轰动美国的话题。供移植的肺也很少。有些病人等了10个月，有的等不及就去世了。骨髓的来源也有问题。但是另一方面，每年有20000人死于脑损伤、肿瘤或中风，这些人可作为器官供体，然而在1982年用作器官供体的不到2500人。有人估计美国每年死于肾衰竭的50000人中只有8000人得到了移植肾。我国某医院登记异体肾移植的患者有18人，由于没有器官来源，其中14人已先后死去。［23, 55］
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2.2 活体器官和尸体器官
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除血液、骨髓、肾可取自活的供体外，其余可供移植的器官只能取自尸体，否则等于用一个人的生命换取另一个人的生命。在现代社会中，这在伦理学上是不可接受的。但肾与血液、骨髓又有不同，后者取出后可通过自然过程补充，而肾不能。在肾移植初期，还没有研制出有效的免疫抑制药物，因而想利用活的亲属肾来改善移植后的存活率。这样就提出了肾移植特有的与活的供体有关的伦理学问题。
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从活的供体中摘除一只健康的肾，显然会给供体造成很大的伤害甚至死亡。对供者唯一的好处是供体因用自己的肾救活了一个有血缘关系的人而得到的精神满足。如果不提供这只肾，他会从家庭或医生那里感受到心理上的压力。但是捐献这只肾以后，并不一定就能保证受体的生命质量和健康。那么，对供体和受体的风险—受益具有怎样的比例才能证明活体供肾在伦理学上是可以接受的？对此当时并没有一个满意的回答。某些基督教生命伦理学家试图诉诸人类的统一性和博爱为根据：一个人为了人类、为了他人可以作出牺牲。但是用一个健康人的生命去换取一个病人的生命（而且有可能两败俱伤），无论如何是难以接受的。
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由于器官移植技术的改进，尤其是使用了抗排斥药环孢霉素后，情况有了急剧的改变，使得利用活的供体更不能为人接受。1979年前，使用家属肾的成功率比非亲属尸体肾高30％。使用环孢霉素疗法后，尸体肾的一年存活率超过75％，有的使用随机配比的非亲属肾的存活率高达90％，与使用亲属肾的存活率相当。1974年明尼苏达大学移植中心报告，使用活的供体28.2％有并发症，如肾功能衰竭、肺血栓静脉炎等。但在英美等国，活体肾仍占1/3左右。因此，在非亲属尸体肾移植的存活率已经提高到与活体亲属肾相当的今天，我认为活体肾的供给已经不再有任何伦理学的理由了。［204］①
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这样，除骨髓以外移植器官应该来源于尸体。前面第Ⅵ章我们讨论了确定死亡的新标准，如果这一新标准能够应用，或至少与原来的标准并用，那么就对器官移植极为有利。但是仅仅解决死亡标准问题还不够。因为每年因种种原因死亡而其器官可供移植的人数，大大超过实际上得到利用的人数。这种情况在发展中国家更为严重。由于文化上的原因，第三世界国家不少人相信死后生命或死后复活，我国则有“身体发肤，受之父母，不敢毁伤，孝之始也”的说法，连死后捐献尸体供医学教学都难以做到，更不要说在心脏呼吸还能维持的脑死状态中捐献还有功能的器官了。所以需要一个合适的收集供移植用的器官的政策。
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器官的收集可以采取以下三种基本政策：自愿捐献、商业化、推定同意。
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2.3 自愿捐献
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自愿捐献强调鼓励自愿和知情同意是支配收集器官的基本道德准则。这些原则体现在1968年由美国统一州法律全国督察会议起草的统一组织捐献法中。该法的基本条款是：
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（1）任何超过18岁的个人可以捐献他身体的全部或一部分用于教学、研究、治疗或移植的目的；
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（2）如果个人在死前未做此捐献表示，他的近亲可以如此做，除非已知死者反对；
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（3）如果个人已作出这种捐献表示，不能被亲属取消。
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到1971年美国所有的州和哥伦比亚特区都采纳了这个法令。这个法令之所以很快获得通过，是因为它保护了知情同意和自愿捐献的原则。如果一个人反对摘除器官，他只要简单地表示不同意就行。1968年盖洛普民意测验表明，90％的美国人如果被询问会表示愿意捐献器官。其次，公众对器官移植的兴趣非常大。但是，到60年代末，仅使自愿捐献器官合法不足以保证受体所需的器官供给，已经很清楚了。赖姆塞、萨德勒（Sadler）、卡茨（Katz）、福克斯和斯瓦塞（Swazey）等生命伦理学家建议通过利用“预嘱”等办法促使个人捐献器官合法化。这样，就从一种纯粹自愿捐献发展到鼓励自愿捐献。在这种发展中，英国学者梯特墨斯（R. Titmuss）一本《赠与关系》（The Gift Relationship）（1971）起了很大作用。他论证说，一种自愿的制度，补充以适当努力，教育公众了解血液的需要，可以安全可靠地充分供应血液。他认为，经验表明，英国的志愿捐血制度使血液供给比美国更可靠更充分。而美国的血液供给是自愿和商业血库的混合。美国许多州为他的论据所折服，采取行动禁止买卖血液，理由是在允许个人卖血的制度中肝炎和其他传染病的危险非常大。但是在70年代和80年代，出现了种种获得生物商品和服务的商业化机构。虽然输血用的血液捐献制度几乎完全是自愿的，但在重要的城区建立了商业化的治疗血友病的血液中心网络。供应人工授精用的精子库越来越多，提供精子的人一般都有报酬。代理母亲因出租子宫而得到报酬。鼓励自愿捐献的结果竟是：可以自愿地捐出的东西也可以出卖。而且志愿捐献不能满足日益增长的器官移植的需要，反而扩大了供求之间的鸿沟。这种鸿沟大到甚至使某些医疗贩子企图从国外输入购买的器官来解决这个问题。据美国疾病控制中心估计，每年因各种原因死亡而适于移植的人有20000，即应该有40000只肾可供移植。然而在1982年，只做了3691例尸体肾移植，在自愿捐献的制度下至多使用15％。最近的调查估计，等待肾移植的血液透析病人在6000与10000之间。有人认为，如果移植器官供给充分，每年美国可能的受体数可高达22500人。
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知情同意被认为是保护个人自主、不受医务人员和需要移植器官的人的压力的措施。但是实际上很难做到这一点。因为潜在的器官供体死亡时，他的亲友处于震惊和悲伤之中。在这种情况下，家属很难有真正的机会做到知情的或自愿的选择。在忙碌的医院走廊或急诊室里，不可能有知情和自由选择所必需的因素——充裕的时间和适宜的作出决定的环境。在这种情况下，家属很难真正理解医务人员提供的信息，做到知情。而且鼓励捐献很容易变成压力或强制。例如把有利于病人的可能描写得过于乐观，而贬低获得的器官不适合于移植的可能；只是一般地介绍器官移植的成功率，不谈所用器官的医院的手术成功率。另一个困难是医院工作人员的态度。许多医务人员不愿意向陷于悲伤之中的家属去询问捐献器官的事，认为这样做，“我觉得像个食尸的兀鹰”，“使我感到太残忍”。这种心理负担使得医务人员不愿意在这种悲痛时刻给家属出难题。这是自愿捐献不能提供很多器官供体的一个重要原因。
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2.4 商业化
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另一种政策是将器官收集商业化，建立器官市场。在一个高度发达的商品社会中，凡是奇缺稀有的东西，非常容易用商业化来解决供求上的不平衡，即使是人体器官那样神圣的东西。自愿捐献造成的器官供求不平衡，可以通过建立尸体器官市场来解决吗？
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美国早已有血液和精子的市场，任何人都可以把自己的血液或精子出卖给血库或精子库。1983年，美国弗吉尼亚州的医生雅各布斯（H. Jacobs）建议成立一个“国际肾脏交易所”经销肾脏，并且建议购买本国穷人肾脏或从第三世界的贫民那里购买肾脏，然后销往美国，以解决移植器官奇缺问题。在美国现行的法律下，像心脏和肝脏那样的要害器官的转移，对于卖主构成自杀，对于收集器官的医生则是杀人。活的卖主（或供体）出售器官必须限于像肾脏那样的器官，因为正常人有两只健康的肾脏。美国社会容忍血液和精子的出售，因为它们是可以再生的，并且对于卖主没有风险，而对于肾脏的出售则不能容忍。所以迄今尚没有出售肾脏的报告，即使州或联邦的法律并未明确禁止这种交易。但有时可看见出售肾脏的广告。例如，1983年12月25日，新泽西州的《巴林顿县时报》刊有下列一则广告：
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出售肾脏——22岁白种女性，身体健康。需者请写信给邮政信箱654，莱茨顿，新泽西州08562。
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这种出售或转移是否合法的问题，取决于对与残害人的肢体罪有关的刑法作何解释。
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建立器官市场可有两种形式。一种是允许个人或死后由近亲把器官拍卖给出价最高者。另一种形式是建立一种信贷制度，凡捐献器官的人保证可以使他的亲人或朋友在未来优先得到移植器官，而不鼓励受体直接出钱给供体或供体家属。
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支持允许个人出售器官的主要论据有：可增加器官的供应，解决目前的短缺问题；个人或他委托的代理人有使用和处置他们身体的自由。辅助论据有：血液、精子等生物学上有用的物质的供应，表明商业化或市场化是成功的；器官市场将改善移植的质量；可缓和医务人员与供体家属之间的矛盾。
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