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1.3 舆论的建立
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政策的制定和执行必须以舆论为基础。这种舆论包括医学界内部的舆论和社会舆论。舆论达到一致的过程，一方面与我们的工作有关，另一方面似有一定的自主性，但我们可以影响它。有两种情况妨碍舆论达到一致，从而影响卫生政策的制定和执行。一种是不顾舆论的分裂，强行制定和推行一项政策，结果使舆论更加分裂，而政策也不能落实。另一种是对舆论的分裂采取消极被动态度，静待它达到一致，结果推迟了迫切需要的政策的制定和贯彻。我国的关于尸体、器官捐献的政策就属于后一种情况。
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制定卫生政策的经验教训表明，政策制定应是建立舆论一致的审议过程的结果。决策者在审议前、中、后应设法给公众提供充分的机会发表意见，正是从公众的意见的表达和重新审查中最后发展出舆论的一致。在不能达到舆论一致的情况下，往往就不能形成一项政策。例如在美国，1924年以来使用海洛因是非法的，但1974年以来治疗疼痛委员会基于必须解除临终病人痛苦的人道主义理由，要求国会通过立法，允许用海洛因治疗难以对付的疼痛，但卫生和人类服务部反对这个法案，主张作临床试验来比较海洛因和最近一种高效止痛剂的疗效，并担心病人服用海洛因成瘾和公众安全。最后这个法案由于意见不一致而遭否决。关于神经管缺陷（无脑儿和脊柱裂）的研究，卫生和人类服务部下面两个机构疾病控制中心（CDC）和国立卫生研究院（NIH）意见相左，前者主张对孕妇缺乏叶酸与神经管缺陷之间有无联系作前瞻性对照临床研究，后者认为在英国已有阳性资料，再作对照研究在伦理学上不妥当，主张作回顾性流行病学研究。1983年1月，争论双方与肯尼迪伦理学研究所和海斯汀中心的生命伦理学家讨论这个问题。与会者主张用由于某种原因不能服用维生素的妇女作为受试者，但又找不到足够的人，于是只好把这个问题搁置起来。然而关于预防接种，联邦政府说服各州政府负起公共卫生的责任，以及认识到学龄前儿童预防接种的价值，并给予这方面的财政补助，现在每个州都有一条法律，规定拒绝未打过或服用白喉、水痘、腮腺炎、百日咳、小儿麻痹、风疹和破伤风等多种疾病预防针或疫苗的儿童入学，从而使预防接种率达90％～95％。
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以色列有两个教训值得借鉴。一是关于尸检。犹太教的传统是看重人体，把它看做灵魂的居所，不只是化合物的集合。在建立第一所医学院校时，拉比（犹太教神职人员）和医学界人士在一条法律上达成一致：只要三个医生在一张要求查明未知死因的表上签名就可尸检。后来医生签署意见仅成为一种形式，越来越遭到死者家属的反对，甚至发生了犹太教徒举行示威反对尸检、攻击病理学家、偷盗尸体、著文谴责尸检等事件。1983年，一个正统犹太教小党坚持要求通过一条法律，规定尸检必须经家属同意等许多严格条件，结果使尸检率陡然下降。类似尸检这类问题，医生与社会上其他人士、公众达成一致意见是必不可少的；同时医务人员不应只注意短期效益，而忽略对公众的长期教育。
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第二个教训是关于人工流产。犹太教的传统是赋予胎儿以权利，同时人口和地理状况也支持这种传统。但以色列的人工流产率一直很高。按照以色列的法律，只有“有效的”医学和社会理由（如贫穷）才能进行合法的流产。要求流产的妇女要向医生和社会工作者组成的医院委员会提出申请，如认为理由合适，即可免费进行。但许多孕妇在医院以外非法进行，每年出生7万婴儿，流产掉2.5万至4万。1979年在犹太教正统派压力下，取消了人工流产的社会理由条款。由于原来进行的合法流产40％是根据社会理由，本可预料人工流产数目会大幅度下降。结果，合法人工流产数目并无变化。而医学理由的流产比例大为增加，从8％上升到36％。每年由妇产科医生进行的非法流产达数万例，没有一个医生被起诉。政府一方面通过立法来讨好宗教政党，另一方面又通过不实行这条法律来满足要求流产的公众。所以，如果公众舆论反对，法律本身无法奏效。他们认为教训是：决策时宗教、文化、国家的需要固然应该考虑，但更重要的是家庭收入、住房条件、保健设施等因素。
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2．健康权利
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马克思曾说过，健康是“第一权利”。我国民法也规定公民有生命健康权。这是一个法律问题，也是一个伦理学问题。法律问题是：社会每个成员是否应有法律承认的卫生保健权利？伦理学问题是：伦理学是否要求确定这样一种法律权利？如果是，它的范围有多大？这种权利只限于每个人可得到基本的起码的卫生保健，还是也应包括高技术的医疗护理或一切可能的延长生命的治疗？在世界上许多国家中，把卫生保健或者看做一种商品，或者看做一种特权，或者看做一种慈善活动。这反映在卫生保健资源分配的如下几个原则：（1）根据购买力来进行分配，结果是有钱人可以得到包括高技术在内的一切医疗，而穷人则缺医少药；（2）对社会一部分成员，如政府雇员、武装部队成员或一部分或全部产业工人实行社会保险，结果往往使广大农村地区缺医少药；（3）比较小量的资源分配于救济穷人，这是一种“杯水车薪”的补丁办法。在伦理学和法律上确认公民的健康权利，是卫生事业发展史上的重要概念转换。
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2.1 卫生保健概念
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确认健康权后必须弄清卫生保健的概念。卫生保健概念与健康概念有密切联系。我论证过，联合国世界卫生组织的健康概念是世界上每一个国家、每一个社会都应努力为之奋斗的目标，其中包括医务工作者的努力，而不是规定卫生部门或医务工作职责范围的定义。否则卫生保健也应包括提供食物、住房、教育、娱乐等了。［l0，11］
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有人主张在权利问题上用“医疗”（medical care）来代替“卫生保健”（health care）。“医疗”定义为“目的在于获得健康的影响病人的任何干预”。但这过于狭窄。作为权利也应包括提供疫苗，这是为了预防疾病，而不是为了恢复健康。对于人群的健康来说，预防比医疗更有效，所以权利应包括预防。预防定义为：目的是为了保持一个人的健康状态的任何干预。这不仅限于提供疫苗，还应包括改善环境卫生、营养卫生等。所以卫生保健的合适范围应小于联合国世界卫生组织健康定义的范围，而大于医疗的范围，为确保一个人健康的最基本的医疗和预防措施，在此之外，随着社会经济、医疗科学技术的发展而逐渐扩大。［67］
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2.2 社会公正
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伦理学如何为社会每个成员都应有法律上承认的卫生保健权利辩护？社会公正要求这样做。一个公正的社会必须坚持这样的原则：相同的人得到相同的对待，不同的人得到不同的对待。这称为公正的形式原则。所谓对待包括负担和收益两方面的分配。如两片面包分给两个同样饥饿的儿童，公正要求每个儿童一片，在这种情况下“不等”分配是不公正的。如一个儿童刚吃了一顿饱饭，另一个在24小时内没有吃任何东西，则把所有面包片分给第二个儿童才是公正的。在这时“平等的分配”是不公正的。
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因此单是形式原则是不够的。如何鉴别相同、不同、相等、不等呢？从上例看，这就是需要。需要相同，相同对待，需要不同，不同对待。这就是公正的内容原则，即根据需要来对待每一个人。这与公正的形式原则是一致的。有人认为需要原则应是确定谁应该得到谁不应该得到卫生保健的唯一原则。但这实际上是行不通的。例如这种原则应用于器官移植等稀少资源的分配时就不行。这需要其他方面的考虑，否则就会出现“全或无”的情况。但是一项新技术的发展总是从少到多的，不可能一开始就满足所有的需要，难道因此就停止这种新技术的发展吗？比较合适的办法是把需要原则应用基本的卫生保健，而对于先进的昂贵的诊治技术则不可能完全按需要来提供，还需要其他原则。这在下面微观分配一节中再详细讨论。［41，169，214］
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3．政府、集体和个人的责任
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如何更好地保证每个社会成员享有卫生保健的权利？必须解决政府、集体和个人在卫生保健中的责任问题。
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3.1 政府的责任
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目前世界上的医疗制度大体上有四种形式：政府不管、政府管一部分、政府管大部分、全部由政府管起来。采取哪一种形式（或制度）涉及对人的本性以及个人与社会关系的不同观点。对于全社会成员的卫生保健，政府一点也不管（第一种形式）和政府全部包下来（第四种形式）大概都是不行的，实际上采取的都是第二、第三种形式。
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美国的医疗制度主要是私人医疗。大多数综合医院由非盈利团体所有，得到宗教团体和私人的帮助。精神病院则由各州政府管理。某些医院也由联邦、州和州以下地方政府管理。大多数医生私人开业，医生单独地或集体地拥有或租用设备和诊室。牙科医生也是如此。大多数医生（包括牙科）的收入是按服务付费。私人基金支付62％的直接服务费用。这些钱直接来自个人及盈利或不盈利的保险公司。大多数住院费用由自愿的健康保险支付，其余由个人直接支付。直接服务的费用38％由公共基金，即各级政府支付。超过70％的人口有各种形式的自愿健康保险，许多情况下主要或部分由雇主支付。超过65岁的人或低于一定收入水平的人有政府资助的保险——“老年医疗照顾计划”（Medicare）或“医疗补贴计划”（Medicaid）。达到一定收入的人有“医疗服务救济协会”（Blue Cross）保险。退伍军人、癌症或结核病患者、肾衰竭病人的透析和肾移植直接在政府管理的医院中得到治疗，由政府付费。所以美国的卫生保健系统犹如许多块补丁，补丁之间存在未被覆盖的空白。估计有2500万人①没有任何健康保险，他们对于“老年医疗照顾计划”还不够老，对于“医疗补贴计划”还不够穷，对于“医疗服务救济协会”还不够富。因此分配不均是个严重问题。
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英国主要是全民公费医疗制度，整个医院系统由中央政府所有和管理。由这个系统提供一切服务。大多数经费来自税收。个人与一全科医生签约，由后者根据病情介绍入院治疗。这种服务覆盖了95％的人口。全科医生个人或集体拥有或租用诊室，他们的收入不按服务收费。病人费用由政府与全科医生代表协商决定。全科医生不附属于医院。牙科医生的收费则按服务收费，费用也与政府协商决定。专家是医院拿薪金的雇员，病人不能与他们直接接触，必须由全科医生介绍。在英国还有小部分私人诊所。英国的公费医疗存在着质量和数量都不能满足需要的问题，所以有些人宁愿去私人诊所诊疗。
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苏联在理论上是单一全民公费医疗制度，但是实际上也存在私人行医的情况。苏联的公费医疗制度初期曾取得很大成就，但进入80年代以来，也出现了不少问题。1965—1982年人口增长了差不多20％，但卫生经费反从6.6％下降到4.7％，即相对比重降低了30％。1964年每千人死亡率为6.9％，到1984年上升为10.8％。
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我国除西藏实行全民公费医疗外，仅对国营企业职工、各级政府的工作人员以及国家事业单位（包括学校、医院、科研机构）的工作人员实行劳动保险或公费医疗，广大农村和城市集体和个体企业均实行自费医疗。公费医疗也存在不少问题。如医疗的数量和质量均不能满足需要，医院亏空不能更新设备等。
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卫生保健商业化是不可取的，与卫生保健的“治病救人”的本性不相容。但是，完全由国家包下来的办法，不管在发展中国家还是在发达国家都不是一个好办法。它也许可以在短期内解决一些问题，但它缺乏耐久的效力。妥善的办法是要探索一条政府、集体、个人共同负责、共同分担的途径。
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