1700868305
生命伦理学 [:1700864759]
1700868306
生命伦理学 附录四论卫生改革的改革①
1700868307
1700868308
一、卫生改革的评价问题
1700868309
1700868310
最近国务院发展研究中心课题组发表了对中国医疗卫生体制改革（下面简称“卫生改革”）的评价与建议（概要与重点）②的研究报告，引起了广泛的反响和不同的评论。首先，政府的一个研究机构能够对政府20年来对一个领域的改革，作出“基本上不成功”的结论，这在过去是不多见的。这对广开言路极有裨益。其次，对这个报告有不同意见也是很自然的。
1700868311
1700868312
我在济南会议上说：“卫生改革迄今为止不能说是成功的，或者它引起的恶果大于积极作用。”早在两年前一次总结SARS防治经验的会议上，就有人批评卫生改革为：“越改革，越没有卫生”。其实，在卫生改革的初期，当时许多人士对卫生改革的导向持不同意见。1988年11月在一次“卫生事业改革与发展研讨会”上，许多与会者对当时将农村承包制度应用于卫生保健事业，改革采取市场导向发表了批评性意见。③但当时的卫生部领导完全不能听取这些批评意见，会议不欢而散。
1700868313
1700868314
卫生改革已经20年，应该是总结经验教训的时候了。这20年的改革是成功是不成功（或失败），是基本上成功还是基本上不成功（或失败），表面上似乎是个事实判断，但实际上是个价值判断。当然，各方对若干事实可能有不同的数据，或各自获得的数据可能有出入，但从目前看来更重要的是价值判断上的歧异。因为卫生改革的评判者对卫生改革的评价不一，源于他们对卫生改革的期望和目的不同。
1700868315
1700868316
1．卫生改革的不公正后果
1700868317
1700868318
卫生改革的后果有积极方面也有消极方面。积极方面在国务院发展研究中心课题组的报告中已经充分提及。也许比较值得指出的是，20年来我们诊断和治疗疾病的能力提高了，我们现在拥有了比以前更为先进的手段，我们建设了一批堪与世界最先进的医院或中心相媲美的单位，我们也培养一批年青的专家；同时各地重要临床基地已经可以主要不依靠政府资助，不但可以自负盈亏，而且大有盈余，这些单位的医务人员的收入和生活水准已经大为提高。这本来就是当初改革的初衷。然而不管对改革的这些成绩估计有多高，必须承认获得这些成绩的代价是非常沉重的甚至是惨烈的，因为有多得多的人无钱看病，坐以待毙，或者倾家荡产，家破人亡。
1700868319
1700868320
《中国青年报》社会服务中心近期对一项民意调查显示，90％的人对10年来医疗卫生的变化不满意（《健康报》2005年9月1日）。这是公众的主观满意度，也许不足为凭。因为某些医疗机构自身调查的患者满意率通常在90％以上，尽管这种调查的可信度大打折扣，但至少可以给某些院长或官员一些安慰。因此我们必须看看权威机构发布的数据。
1700868321
1700868322
2004年底公布的第三次国家卫生服务调查显示，我国有48.9％的群众有病不去就诊，有29.6％应住院而不去住院（《健康报》2005年1月11日）。第三次国家卫生服务调查还显示，过去5年城市居民年均收入水平增长了8.9％，农村增长了2.4％，而城市、农村的年医疗卫生支出则分别增长了13.5％和11.8％。根据卫生部公布的“2005年中国卫生统计提要”的数据，我国的卫生总费用中政府卫生支出从36.2％下降至17.2％，社会卫生支出从42.6％下降至27.3％，个人卫生支出却从21.2％剧增至55.5％，2001年一度达到60％（《健康报》2005年7月1日）。2000年我国政府负担的卫生总费用与其他国家相比见下表：
1700868323
1700868324
2000年不同类型国家政府负担的卫生总费用（％）
1700868325
1700868326
1700868327
1700868328
1700868329
（《健康报》2005年7月1日）
1700868330
1700868331
我们往往批评目前的问题与我们强调效率优先、不顾公平的错误导向所致。这种批评是对的。但同时数据表明，在政策导向上不顾公平的后果是，既没有公平，也没有效率。
1700868332
1700868333
在公平方面：（1）筹资公平性：2001年全国卫生事业费总额为546亿元，中央部分35.43亿，占6.5％。1998年各省人均卫生事业费最高的上海达90元，最低河南8.5元。
1700868334
1700868335
（2）城乡社会医疗保证覆盖的公平性：城市享有城镇职工基本医疗保险者占5.6％，享有公费医疗者4.0％，享有劳保医疗者为4.6％，购买商业医疗保险者3.1％，没有任何医疗保险者44.8％；农村参加合作医疗的人口比例9.5％，参加各种社会医疗保险者3.1％，购买商业医疗保险者8.3％，没有任何医疗保险者79.1％。城镇和农村的医疗保障覆盖率逐年下降：
1700868336
1700868337
1700868338
1700868339
1700868340
（《健康报》2005年7月1日）
1700868341
1700868342
（3）卫生服务利用的公平性：病人不是没有钱无法利用卫生服务，就是遭受供方诱导的过度服务，这种供方诱导的需求可能占卫生总费用20％～60％，其中合理处方不到总处方数的2％；重复检查和无关检查在门诊和住院病人医疗费用中从1990年的28％到2002年的36.7％。据程红群等对北京地区9家三甲医院512名医生的问卷调查显示，医生经常增加会诊、转诊的比例达72％，经常多进行各种化验、检查的比例达79％（《健康报·社会周刊》2005年9月2日）。
1700868343
1700868344
在效率方面：卫生统计表明中国人口在增长，医疗机构门诊量在下降，病床使用率明显下降。医疗总费用已经占我国GDP的5％左右，却有几乎一半的病人不去医院看病，效率从何谈起？2002年我国每个病人平均住院日为10.6天，美国为7天，阑尾炎病人平均住院日英国1985年为5.4天，我国2003年为7.2天（《健康报》2005年7月1日）。
1700868345
1700868346
群众反映“看病贵，看病难”已经是不争的事实。但这两句话的深刻含义并不是所有人都已经理解的。自从1949年建国，群众从来没有过这种抱怨，这种抱怨却是在我们人均GDP到了1000美元时发出的。难道不值得令人深思吗？
1700868347
1700868348
对卫生改革不公平后果的可能辩驳
1700868349
1700868350
对卫生改革后果的可能辩驳之一是，人们在享有卫生保健方面的这些不平等，不见得就是不公正。一般地说，不平等并不一定就是不公正。有钱人买得起汽车，穷人只买得起自行车，这不一定就是不公正。但富人患了严重心脏病买得起手术，而穷人只能束手待毙就是不公正了。在我国由于一个时期效率优先忽视公平，形成诸多的社会不公正，包括贫富鸿沟的扩大，这种财富、收入分配上的不公正造成的健康上的不平等，就是一种不公正。更不要说，在我国的《民法通则》规定所有公民享有生命健康权了。
1700868351
1700868352
第二个可能辩驳是，健康是个人的责任，个人生病或者是自己不健康行为所致，或者运气不好，遇到环境中的致病因素的影响，只能由自己负责。然而，在健康与疾病中个人的责任仅起边缘作用（Wikler 2004）。因为个人的健康决定于许多作为个人不可控制的因素，并非都是个人行为所致。例如据WHO估计人类疾病1/4由环境引起。人们在工作环境有害因素超标的车间工作，政府有关官员或者腐败或者不负责任，致使他患病，这是他的责任吗？即使有人采取有害于健康的行为，也不一定都是他自己个人的责任。不良好的生活习惯往往与贫困、信息可得性有关。因为贫穷只能在便宜的露天市场购买副食品，对这些露天市场政府疏于管理，吃了有害食品而患病，不能完全由病人自己负责。尤其是，在许多情况下病人没有机会获得任何有关防病治病的信息，从中央到省市的电视台，整天充斥着虚假的医药、医院广告，而公益性的最基本的医药卫生知识的宣传却是凤毛麟角，看了这些虚假广告而得了病能让病人自己负责吗？
1700868353
1700868354
第三个可能辩驳是，病人看不起病是他收入低所致，与卫生改革无关。是的，存在着个人收入（劳动力价格）低于劳动力价值的情况。据统计，国家财政收入从2000年的1.3万亿元上升到2004年的2.6万亿元，但工资占GDP的比例从1989年的16％，下降到2003年的12％。许多的企业在进行绝对剩余价值的再生产，靠压低或克扣供劳动力再生产用的工资来获得超经济的利润，因此企业主无须应用科学技术和改进管理，一样可以在市场竞争中生存下来。而当地政府对此不闻不问，工会也不去为工人利益进行斗争。这种压低的收入是不公正的，也是后果严重的。一个后果是使我们的经济永远依靠国外市场，国内市场长期需求不足。这种因收入不公正造成的看病难，也是不公正的。