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愚昧者的愚昧:自欺与欺骗背后的逻辑 佛罗里达航空90号航班:毁于自欺欺人
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1982年1月13日下午,一个暴风雪迷眼的天气,佛罗里达航空90号班机从华盛顿特区的国家机场起飞前往佛罗里达州的坦帕市,但是它的羽翼永远没有飞出华盛顿,而是撞上了一座大桥,坠毁在波托马克河中——74人死亡,5人得以从飞机尾部救出存活。大概是因为死者之一是我在哈佛的故人(罗伯特·希尔伯格列德),所以我已极大地关注了夜间新闻中播出的起飞阶段中的驾驶室对话记录,我们能听到当时是副机长在驾驶着飞机,而实际上在他读出仪表盘度数时(而这本当是机长的工作)声音中透露着恐惧。以下是事件的始末:
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在跑道上助跑10秒后,副机长发现仪表盘显示飞机的速度过快:“上帝!快看这个!”4秒钟后:“这不太对劲,对吧?”又3秒后:“啊,这不对劲。”2秒后:“好吧……”
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而机长以一种自信的口吻合理化了错误读数:“是啊,是80!”很明显他指的是80海里的空速。但是这并没有说服副机长,他说,“不,我觉得这有问题。”9秒钟后他又动摇了:“啊,可能没什么问题。”而这是飞机坠落前我们最后一次听到他讲话,在飞机坠落前一秒他说:“拉里,我们在下坠!”而拉里回答,“我知道。”
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在这个过程中拉里都干了什么?除了刚才说到的对速度读数的狡辩,他只在犯下错误、飞机已无路可返的情形下才说了话——准确来说是在飞机的熄火警报响起的时候。然后他好像开始同飞机讲话:“往前飞,往前飞。”3秒后:“我们只需要500。”两秒后:“拜托,前进啊!”2秒后:“爬升不起来。”而在那之后的3秒内,他们都丧了命。
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在这起酿成了74人死亡(包括两位驾驶员)的人为灾难发生的数秒之前,我们能观察到一个明显的对比:其中一个关键参与者(机长)对现实的逃避和另一个关键参与者(副机长)对前者的不彻底抵抗。在此之上,还存着传统角色的调换:表面上的机长实际上在干着副机长的活儿,为什么副机长在读到矛盾的仪表读数时机长却只是辩解这没问题?为什么在要紧时候是副机长在发言,而机长却在为时已晚的时候才开尊口?
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我们要做的第一件事情是思考这种对比是否只存在于临终时刻或是在更早的时候就已经出现了?答案是明确的。在起飞前最后45分钟两位飞行员的交谈中,两人之间就已经出现了一个明显的分歧:副机长着重于事实,机长却并非如此。来看看他们关于机翼积雪的讨论,这是很关键的一点。机长:“我这边有一点点积雪。”副机长:“满是积雪,大概有1/4~1/2英尺厚。”实际上两侧机翼上的积雪量相等,机长做出的估计既不精确又明显偏少,而副机长却给出了详细的说明。
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以下是两人之间最为关键的对话,发生在起飞前7分钟。副机长:“天啊,想要除干净这里的冰雪是不可能的,而且会给你一种安全的错觉。”机长:“这个啊,大概很能讨好联邦调查局吧。”副机长:“是啊!空气又干净又透明,绝对没有我们这么笨重,我觉得……”此处是副机长怯生生地提出自己的起飞策略,即不要起飞——完全正确的应对策略——但是机长半路打断了他,说:“铲冰车就在下面,他们应该弄两辆,往右走。”然后正副机长一起进入了起飞前飞机已经得到了充分除冰的幻想中。
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需要注意的是,一开始副机长对现实进行的是真实的描述——除冰工作并没有做好,所以他们的安全靠不住,机长说这么做能满足高层,但是马上又把话题转换到工作系统应当如何工作上。尽管这么说可能有一些长远的价值,但是却分散了对手头面临问题的注意力——正是在这个时候副机长又提出了抗议。然后他又努力了一次,副机长:“跑道太泥泞,你是否希望我采取一些措施,或者就直接出发?”机长:“除非你有什么具体要做的。”毫无帮助。
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飞行对话记录表明,这次事故完全是可以避免的。试想一下,如果先前关于机翼积雪的发问和跑道太过泥泞的情形能够在两者脑中激起足够的警觉的话,那么在发现助跑速度不够的时候,机长就能果断弃飞而不是执意起飞了。一位著名的地质学家曾经在研究这个事例时说:“也许大家觉得坠机都是机长的错,但是你可能没有意识到,真正的祸根是他对副机长的质疑和小心翼翼而含蓄的求助的视而不见。机长作为两者中经验更为丰富的飞行员,却只是无动于衷地坐在那里,完全没有意识到副机长是在绝望地请求友善的建议和专业的帮助。就算他(机长)粗声粗气地哼一声,说‘你要搞不妥就让我来’那也会给副机长注入无比的勇气,让他得以成功完成飞行任务或者果断地中止飞行以避免惨剧发生。”给这次灾难盖章的,却正是那可怕的、不敢说出口的犹豫:副机长的发问太小心翼翼,同时又试图掩盖自己的疑惑。他本该勇敢质疑的,这样就不至于命丧波托马克河上。
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地质学家继续谈到在他有限的山地和废弃矿井援救经验中,最让人懊恼的就算那些身强力壮、总是在炫耀自己的迟钝混球。“他们看不出在悬崖上挂着的人害怕得都冻僵了。”等这种人也过去帮忙的时候,就轮到他们自己也在半空冻僵了,通常这部分人又是最难营救的。而在90号班机的例子中,被冻住的不仅仅是机翼,还有副驾驶的心,然后机长也冻僵了,他最后只好不断地和飞机说话。
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而机长之前的某些盲目决定也该对灾难负责,他授权允许“反推”操作来让飞机起飞,这样做不但没有帮助起飞,反而把冰雪推到了机翼前部,而冰雪累积在这个部位是非常危险的,同时他关闭了一个关键的过滤器,以致仪表显示出来的读数要比实际速度高。机长被单独描述为过度自信、轻视安全细节的人,这种性格在日常生活中表现为更具自信,这种自信平时是占便宜的吧,特别是涉及人际交往的时候。有趣的是,90号班机上这种机长/副机长的设置(掌舵的是副机长)其实是比较安全的。尽管大于一半的时间由机长来掌机,但是多于80%的事故同样发生在机长掌舵的情况下(就美国1978~1990年的数据而言)。同样,在机长和副机长首次合作时,事故的发生率也更高(占所有事故的45%,而在无事故飞行记录中,只有5%是这种首次合作飞行)。这表明,比起机长能随意指出副机长的错误,副机长比较不敢去挑机长的毛病,特别是在两人还不熟的情况下。在我们的例子中,由于机长完全没有意识到现实情况,所以他也没再挑任何人的刺;而副机长却在和自己战斗,只不过因为没有得到机长的肯定鼓励,他最终退缩沉默了。
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现在来看看另一种文化当中的例子。1988~1999年,韩航的事故死亡率比普通的美国飞机要高17倍,以至于达美航空和法国航空暂停了与韩国空军的飞行合作伙伴关系,而美国军方也不允许自己的军队和韩航同飞,加拿大甚至考虑拒绝韩航的降落权。韩国方邀请一个外部顾问组来研究这个问题,最后专家们得出结论:撇开其他因素,由于韩国是一个非常讲究社会等级和上级权力导向的国家,以至于韩国的副机长们通常不敢采取果断行动。有几起事故本来是可以避免的,前提是察觉到了问题的副机长能够同机长进行有效沟通、纠正对方的错误。而韩航驾驶舱中的等级文化大概可以从一个例子中充分体现出来:机长因为一点小小的错误就扇了副机长一耳光。在这样森严的等级之下,副机长是无法在机长的错误面前采取强硬姿态的。顾问们主张增强副机长的自主性和判断权力。甚至是学好英语——先不论它在和地面控制交流中起到的关键作用——也能提高机长和副机长之间的平等性,因为韩语本身有很多身份敬语,在使用时会体现出机长和副机长的地位差别,但是英语就不会这样。而自从干预措施生效后,韩航的飞行安全实现了无瑕的记录。关键的一点是,地位差别会阻碍信息的交流——尽管坐在驾驶舱里的是两个人,但是在彼此地位差别太大时,和只坐着一个人没有区别。
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类似的问题出现在医院里。病人在手术中会受到新的感染,并且死亡率颇高,而预防的方法很简单,那就是坚持外科医生洗干净他(有时是她)的双手。其中的关键是医院里悬殊的阶级差别——外科医生们高高在上,而护士们是执行命令的最底层。外科医生会存在自欺欺人的情况,否决不净手的危险性,并且用他的资历来让其他人闭嘴。而解决的方法其实很简单,那就是在外科医生没有净手的情况下授权护士中止所有操作(在此之前,65%的情况下做不到这一点)。在那些执行了这个方法的医院中,手术中感染死亡率都极大缩减。
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愚昧者的愚昧:自欺与欺骗背后的逻辑 亚马孙上空三万七千英尺的灾难
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另一个可怕的飞行员操作失误发生在2006年9月26日17:01分,巴西境内的亚马孙河上空。一辆飞行在错误高度的小型私人飞机从下方撞上了一辆波音737(格尔航空公司1907航班),后者因此头朝下地垂直坠毁在丛林之中,机上154人全部遇难。而那辆美国的小型飞机虽然受到了损伤,却安全地降落在附近的机场,上面九人全部存活。再一次地,小飞机上比较缺乏知觉的是机长而非副机长,但是在犯下致命错误时,似乎两人都没有注意到问题的发生,甚至在事后很久都没有意识到发生了什么。
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关键的事实已经得到查明。大飞机循规蹈矩、按章办事,它飞在正确的海拔高度和准确的方向(自动驾驶模式),机上的巴西飞行员清醒警觉,并且按时与地面飞行控制人员联系,此外,他们也对这架飞机非常上手,而且也使用本地语言进行沟通,这几位飞行员所犯的唯一错误,就是在那天早上起床罢了。相比之下,那些美国飞行员是第一次驾驶这种机型,而且他们居然边飞边摸索驾驶方法。尽管他们已经接受过一些针对此类机型的训练,但是他们却不晓得怎么读仪表盘,而且就像他们自己承认的,飞机的飞行管理系统还在跟他们“闹别扭”呢。在试图解开这些“别扭”的时候,他们没法计算抵达所需的时间,也不清楚前方的天气状况,更没有注意到他们的应答器已经关上了,而且是起飞没多久就关上了。他们一边学习操作飞机的显示系统,一边还在摆弄一个新的数码相机,并且还三心二意地琢磨着第二天起飞的计划。他们进进出出驾驶舱去和乘客聊天。他们啥都干遍了,除了当时需要专注的任务——从其他飞机会经过的航空空间安全飞过。
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实际上,他们飞的高度根本不对,和他们两次对话的内容(而且他们飞行的方向也不对)以及他们提交的飞行计划中提到的数值(巴西利亚-玛瑙斯航线,36000英尺高)都不相符。但是在巴西的地面控制员批准了错误的飞行方向后,他们犯下了更多的错误。他们居然设法关掉了应答器(或者应答器是自己关掉的),所以这架飞机从其他飞机的视野里隐身了——应答器的作用是在另一架飞机接近你时互相提醒彼此的存在——而他们对此一无所知。和他们保持联系的只有地面控制,就算是这样,飞行员也完全不想去弄清楚控制员说的外国话是什么意思(“我不知道他在讲什么鬼”)。对巴西工作人员交代他们的飞行任务,例如要在玛瑙斯降落,他们也嗤之以鼻。
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他们的飞行任务很简单,就是飞。他们应该从圣保罗附近起飞,以37000英尺的高度直飞到巴西利亚,然后他们要把高度降到36000英尺,调转西北方向去玛瑙斯,因为从反方向飞来的飞机正是飞在37000英尺的高度,最后他们应该在玛瑙斯降落。自动驾驶模式会搞定一切问题,但是整个过程中包含不可或缺的一步:在经过巴西利亚时要先把飞机下降1000英尺。而这正是他们提交的飞行计划里要做的事情,这是在那个方向飞行的全世界的飞机都必须遵守的规则,而且这俩即将飞往玛瑙斯的飞机本来也必须这么做。
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但是,他们并没有照做。实际上,相反在掉头的时候,他们在忙活更遥远的事情——尝试测量飞到玛瑙斯的距离以及计划第二天的飞行任务,而这是掌握新飞机和操作技术这个大任务里的一部分。随后的20分钟里,不管是飞机上的飞行员还是批准他们的操作的巴西地面控制员都没能注意到飞行高度的错误,而这个时候飞机上的应答器又被关掉了,现在连地面控制都无法掌握他们的身份和位置了。此处并不能发现欺骗的证据,只不过我们发现这些人好像是在拿当时的情况开玩笑,同时却彻底忽视了实际问题。而这正是自欺和人类灾难中一个反复出现的主题:过度自信和无知无觉。顺便说一句,副机长应该是第一个注意到哪里不对的,然后他控制了飞机的飞行,但是随后又为自己的武断不停地向机长道歉,而也是他在抵达后第一个否定了事故的肇因,并且还试图掩盖真相。
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在佛罗里达航空90号班机的事故中,害死他们自己的是机长的自欺欺人和副机长不敢与之抗争的懦弱,但是在格尔航空1907航班的事故中,两个粗心大意的肇事驾驶员都活了下来,但是却搭上了154条无辜的人命。自欺和大型灾难特别令人心痛的一点在于:肇事者通常都不会因此被自然选择淘汰,我们会看到,造成“挑战者”号和“哥伦比亚”号事故的并非是那些宇航员们的错误或自欺,相反,原因出在那些做出了影响他人生死决议、自己却安然无恙的人身上。这一点在战争中也如此,不管战争结局如何,也不管战争发动者的决定是否会在不可预知的地方造成惊人的伤亡,这些发动战争的人的广义适合度并不会因此受到影响(至于长期的广义适合度,则是另外一个话题)。
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