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1701412157 愚昧者的愚昧:自欺与欺骗背后的逻辑 [:1701410335]
1701412158 愚昧者的愚昧:自欺与欺骗背后的逻辑 “哥伦比亚”号事故
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1701412160 17年后,“挑战者”号事故再次上演,大多数因素照旧,只不过在“哥伦比亚”号中,“O形密封圈”被“泡沫”取代了而已,其他方面基本就是“挑战者”号的翻版。在两次事故中,NASA都不认为在那个环节存在任何问题,但是两次事故中宇航员都因此丧生。同样,两次航天飞行除了宣传目的以外都不具有实际意义,都是为了筹集资金,以及完成国会规定的飞行任务。和前一次一样,宇航员团队代表一个多文化和谐统一的梦想:又是一名非裔美国人,两位女士,一个飞来飞去忙着收集中东上空灰尘的以色列人。飞船展示了来自六个国家的儿童设计的针对蜘蛛和蚕宝宝的实验,当然还有惯例的失重表演。总之,和以前一样,这次飞行没有什么特别严肃的目的,仍是一次宣传展示。
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1701412162 “哥伦比亚”号飞机于2003年1月15日(一个寒冷的天气)起飞,即将在太空中执行为期17天的任务。在发射82秒后,一块1.7磅重的绝缘泡沫从火箭上脱落,撞击到太空舱左侧机翼的前缘,而且(事后确认)明显地撞出了一个直径约一英尺的洞。绝缘泡沫的设置是为了防止火箭在发射过程中温度过低,一直都有在飞行过程中与飞机脱离和撞击太空舱的记录。事实上每次飞行中都会产生30次泡沫碎片撞击,只不过,这一次的泡沫碎片比之前见到的要大上100倍。在1988年12月的“亚特兰蒂斯”号飞行中,有707个泡沫颗粒击中了太空舱,这一点是飞船进入轨道后由固定在机器人臂上的相机拍到的——太空舱看起来像是被霰弹枪轰击过一样。这枚太空舱失去了一块防热瓦,幸好被防热瓦下面的铝板保住了。NASA和之前一样,并没有警惕这种严重的损毁,而是把太空舱扛过这一遭作为证据,证明泡沫不是一个安全问题。NASA还远不止如此,在“哥伦比亚”号出事前的两次飞行中,有一块泡沫从两脚架斜坡之间脱落,撞凹了火箭,但是飞船管理者并没有把这件事归到“飞行异常”当中,尽管之前的两脚架泡沫脱落按照定义就是一个异常情况。而这样临时改变规定是为了不耽误下一次的发射,NASA也承受着来自新上司的压力,后者要求他们增多飞行数。这和“挑战者”号类似,也是因为有人为压力而不得不执行额外的飞行计划表。
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1701412164 飞船升空后第二天,负责审查发射影像的低级工程师惊讶地发现了撞击到航天飞机的泡沫数量庞大且速度惊人。他们把相关画面通过电子邮件发送给上司,工程师和负责航天飞机项目本身的管理人员,同时因为他们手头的底片较为粗糙,为了拿到更高清以及最新的影像,这些低级工程师自己联系了美国国防部,要求使用卫星或者地面高清摄像机对正在轨道上运行的航天飞机进行拍摄。几天内美国空军表示他们乐意这么做,并且也初步回应了他们的要求,然后发生了一件特别让人想不通的事情。话传到了一个通常会从空军那里撤销这样请求的NASA高级别管理者耳里,她马上向上司询问是否需要工程师们要求的信息,上司们说不需要。有了这些指示,她告诉空军你们不用再为我们提供那些影像了,到底是哪些小卒做事这么乱来!就因为这样,他们决定了一些人的生死。
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1701412166 这是一种经典的自欺:由于不想解决长远问题,由于没有为宇航员们制订因为飞船破损以至于无法返回地球的应急方案,NASA的高层们决定什么都不做,撇开眼睛,并抱着侥幸心理。如果能尽快地做出深思熟虑的行动,那么还是能勉强在宇航员们氧气耗尽前发射另一架飞船去接应的。但是这其中又有很大的运气因素,在倒计时的过程中又会出现别的问题,所以这个方案也不太可行。而另一种方案是让飞船上的宇航员自己给受损的侧翼打打补丁。但是,为什么不在这个节骨眼上面对现实?他们并没有为这种情况做准备,并且将在全世界的注视下做出生死决策。那为什么还要给人看呢,自己也不要去看了罢!为什么不交叉手指祝自己好运,然后继续把项目进行下去呢?正是对真正问题的否认把他们推到了这个地步,所以干脆就不承认到底吧!
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1701412168 在飞船解体坠落前仪器的故障模式表明,正是发射时拍到的泡沫撞击导致了这次事故,但是NASA的人还在抵赖,否认泡沫撞击的可能性,并且还嘲笑提出这个想法的人是“泡沫学家”。因此,调查委员会决定进行直接的实验,他们在飞船实物模型左侧以不同的角度燃烧正确重量的泡沫。即使这样,NASA仍然抵赖说测试时用的泡沫比NASA自己规定的要小!而某次关键的撞击模拟实验做出了高度还原实际撞击的情形,并且在太空舱上撞出了一个大到能把你的头伸过去的洞。事情了结了,NASA也闭嘴了。但是需要注意的是,否认(事发前)会进一步引发否认(事发中)然后引发否认(事发后),正如我们在之前的章节中指出的那样,这是否认的特征:不断地自我强化(self-reinforcing)。
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1701412170 而按照委员会在“哥伦比亚”号事故后对安全部门的调查,这个针对“挑战者”号爆炸而成立的新部门纯粹是个摆设,这个部门“没人,没资金,没有工程经验,也没有作任何分析”。在“哥伦比亚”号事故发生两年后,NASA残破的安全文化氛围仍然没有得到改变(已经持续20年且将继续下去),至少安全专家和前宇航员詹姆斯·韦瑟瑞是这么认为的。在照顾预算和满足飞行班次的压力下,管理者仍然会压下提交自工程师和其他现实者的安全问题。管理者会问多大程度上的风险是可以接受的,但是实际上他们该问的是多大程度上的风险是必要的,而且如何消除不必要的风险。最近的一项民意调查显示两种分歧依旧:安全部门40%的经理认为安全文化已经得到了提高,但是只有8%的工作人员这么想。NASA对安全问题的最新贡献,就是把会议室的方桌换成圆桌,允许安全会议开到半个多小时,并设置了一个匿名意见箱。但是这都没有触及问题核心。
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1701412172 组织内的安全部门如此弱势,反映了一个更大的问题,即组织常缺乏自我批评。有人认为,一个组织通常较难正确评估自己的行为和信念,是因为组织内的评估部门被组织仇视,常遭到攻击或破坏,或干脆沦为组织的帮凶,而促进改革的人很容易失去工作和职称,而那些被评估结果影响的人通常要比评估者位高权重,所以这导致了组织内的谈“改”色变,惯性越来越大,根本做不到自我批评。正如我们所见,这样的压力让NASA内部的评估组织无能了20年之久,尽管期间悲剧在不断重演。这也是为什么公司会经常花高价雇用外部人员来为他们进行评估,这也有点像个体会花费一大笔钱去咨询心理咨询师。不过在国家层面,自我批评的缺失会带来更可怕且可观的后果,我们稍后就会谈到这一点,即战争问题(见第11章)。
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1701412178 愚昧者的愚昧:自欺与欺骗背后的逻辑 埃及以及埃航的全盘否认
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1701412180 最蹊跷的一次坠机发生在1999年10月31日。埃及航空公司990航班从纽约的肯尼迪国际机场飞往开罗,飞机攀升至33000英尺,在平静的夜空中飞行了约半小时后,突然(在约两分钟内)直坠到海面,葬送了飞机上全部217条人命。NTSB事后充分证明了有点费解的坠机原因:飞机本身没问题,是第二副机长故意把飞机撞向了大海。(长途飞行一般配有两个驾驶员,一个负责起飞和着陆,另一个负责中间段的接班工作)。这名副机长的确耍了点花招来达到目的,但是没有证据表明这次的灾难和他的自欺有关(先不论这个闹自杀的副机长脑子里到底在想什么)。但是随后激愤的埃及政府和埃航坚持否认这是事故原因,在他们的否认中,自欺产生了,并且一直到今天他们都拒绝接受真相。任何你能想象的反驳理由他们都说出来了,什么在客舱或者后部藏有小型炸弹,什么附近的以色列活动分子劫持了飞机上34名埃及军队将领,诸如此类。这是出于保护自身的目的而不断编造事后虚假描述,不过我们能够理解埃及在这件事情上的敏感。据说,因为那个副机长在带着飞机跳水前曾进行了标准的穆斯林祷告(而且是用阿拉伯语说的!),埃航因此被戴上了因为内部恐怖主义“飞多慢都不安全”的帽子,如果你的小命儿在飞行员手上都靠不住,那你凭什么去相信这家航空公司?
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1701412182 因为埃及方面始终固执地拒绝承认NTSB专业的航空工程师们得出的调查结果,同时埃及政府也在不断做出其他多种多样、有些也非常复杂的事故假设,所以这次坠机反倒得到了格外深入的研究。但是再怎么样,基本事实是很清楚的,那就是根本没有什么炸弹,机头没有,机尾没有,哪里都没有。炸弹爆炸通常会留下三类证据:飞行记录器的特定仪表读数,驾驶舱记录器会录下人声和声响,海底特定的飞机碎片分布模式。但是在这辆飞机起飞20分钟后,第二副机长(59岁)通过欺凌的方式赶跑了第一副机长(36岁),他一开始是建议驾驶中的第一副机长去休息一下,对方愤怒地说如果要这样换人应该起飞前就商量好,第二副机长威胁说,“你意思是你不想起来?给我起来,去休息一下再回来。”片刻后,年轻的副机长起身离开驾驶舱,而第二副机长就在机长(57岁)旁边坐了下来,给自己扣上安全带。在两个老朋友愉快地互相打趣了八分钟后,第二副机长大概是假装发现了第一副驾驶的笔:“你看,这是新来的上司的笔,去还给他吧,真主保佑他。”他对机长说,“千万别搞丢了。”机长:“对不起,吉米,那我快速地去一趟厕所。”副驾驶:“请便。”机长兴奋地说:“那就趁现在大家都在吃饭去,待会儿就挤了,我很快就回来。”第二副机长就这样轻而易举地把飞机据为己有了。
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1701412184 大约20秒后,副机长(用母语阿拉伯语)说,“我仰赖真主。”然后解除了自动驾驶模式。四秒后,又一次说“我仰赖真主”这时同时发生了两件事:油门从高速运转退到了最低空转,然后升降舵被放下来,抬高了飞机尾部让飞机前倾。很明显,副机长关停了飞机动力,并且把操纵杆往前推。飞机在很短的时间内连续六次急剧俯冲,副驾驶平静地说,“我仰赖真主。”随着机首持续下沉,飞机内从零重力变为负重力,机舱内的东西纷纷撞向天花板。
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1701412186 然而,飞机发生俯冲16秒后,机长设法返回驾驶舱并且怒吼,“这是怎么了?发生了什么事?”但是他得到的唯一回复就是“我仰赖真主。”显然这两人为了争夺飞机的控制权发生过争斗,机长试图抬升机首而副机长一直按着不让飞机抬头,从而导致两个升降舵变成了一上一下的诡异格局。(飞机两个升降舵是分开的,这样的设计是为了克服机械故障,保证在只有一个升降舵的时候也能顺利飞行。)飞机以下倾40°以及每秒630英尺的最大速率下跌。在这个过程中,副机长关掉了引擎,机长不可思议地大吼起来。在16000英尺高度,当机长似乎成功努力扭转局势时,飞机的坠落速度是550英里。然后飞机又急速飙升,回到24000英尺,在失掉了左引擎的动力后,又以高速坠落海洋。这大概是乘客们毕生所体验过的最恐怖的过山车,持续时间约两分钟。
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1701412188 NTSB对两人声音的语音应力分析显示在争夺飞机控制权的过程中副机长和机长之间形成了鲜明的对比。机长声音的音调不断拔高,强度变强,这是处在攀升的压力和恐慌下的自然表现,但是副机长的声音始终没有发生改变,一共12次的“我仰赖真主”声调平稳,没有显示任何压力和恐惧,他在做自己想要做的事情,并且非常镇静。
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1701412190 这个故事里我们唯一无法知道的部分是,副驾驶要全员给他陪葬的动机是什么。是不是因为飞机上的那34名军事将领?但是他又不是那种政治活动分子。是不是因为他几天前曾被一位官比他高的机长(当时正搭乘这班飞机)警告说再不长点记性小心下次出问题呢?不过在纽约机组人员入住的旅馆里,确实有听说过他的不当行为,即不请自来地尾随女性至她们的房间门口,但是也就是这样罢了,都不是什么特别严重的事情,还不如说有点值得同情。而且他也把需要在回埃及时用的东西带上了飞机,比如汽车部件等。这说明他坠机的想法是临时起意。如果他真对埃航怀有报复心理,那么飞机上那些军官的死更是让这次自杀之举显得损失惨重且极具戏剧性。但是因为埃及方面拒绝调查该人的可能动机,或者是在刻意隐藏某些真相,所以真相究竟如何我们永远不得而知。但是如果美国的NTSB是这样干活的话,我们就永远得不到研究空难原因的真实数据了。这是在更高层面——国际层面——自欺介入的例子,它阻碍了真相,造成了国际层面的损失,毕竟我们老百姓都能从民用飞机的空难预防中获益啊。
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1701412192 当然,埃及并不是唯一的例子。比如在美国,几乎没有人注意到,根本别说关注这么一个事实:美国对伊朗实行经济封锁,组织他们进口替换飞机的老化零件,而那些飞机本来就是伊朗从美国购买的。在本身具有提供更换零件的法律责任(根据双方签署的合同)的情况下,一个国家为了一些微不足道的理由,严重地损害了国际公共安全。实际上这是一种经济战,背后的台词是:“你去死吧,还有你的飞机也去死吧。”
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1701412198 愚昧者的愚昧:自欺与欺骗背后的逻辑 不自欺,救飞机
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1701412200 或许在本章的末尾,我们可以来看一则和前述所有例子相反的正能量例子:著名的哈德逊河迫降事件。事件发生在2009年1月17日,从纽约拉瓜迪亚机场起飞的飞机在河面迫降后机上所有155人存活。飞机本来是要飞往北卡罗来纳州的夏洛特市,但是在3000英尺高度时引擎不慎卷入飞行中的大雁导致失灵。当时并没有在执飞的机长(时年58岁)立刻做出了一系列的决策,这些决策当中没有哪个是特别亮眼神奇的,但是却显示出他有备无患、在危急关头能够通过理性决策化解危机。他做的第一件事就是要求飞机的完全控制权。“飞机归我,”他对他的副机长说出了这句标准程序接管。“飞机归你。”副机长(时年49岁)回答。
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1701412202 机长首先决定不在两个备选机场降落,而是选择了更广阔的哈德逊湾。他通过降低襟翼降低航速,保证在着陆时机首微微向上。根据当时在飞机后部的机组人员回忆,当时飞机是“硬着陆”,飞机里餐具到处乱飞,但是飞机里所有人都安然无恙,除了一位乘务员折断了腿。机长自己的话语:
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1701412204 两台引擎都失去推力,低速飞在低高度,飞在地球上人口最密集的地区之一上方——是的,我明白情况很棘手。我需要在降落时保证两翼完全平行……机首微微抬升……以能保证存活的速度……就是比最低飞行速度高一点,不得低于这个速度。而且我要保证这些条件同时被满足。
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1701412206 这名机长拥有若干优点。他经验丰富,能力出色,在他还是空军军官学校学员期间就是班上的第一名,在驾驶商务飞机之前曾经驾驶军用战斗机。他是作为滑翔机飞行员接受训练的,而这正是当时情况下所要求的素质:在迫降水面同时能够保持飞机双翼不入水。他指导过风险管理和灾难营救课程。他还记得之前的培训教过他水面迫降最好降落在附近有船只的区域。在降落河面后,很快大大小小的船只就聚集到迅速下沉中的飞机附近,连8个月和18个月大的小婴儿都获救了。有两位女士落入刺骨冰冷的河水中,也很迅速地被救出。
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