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银发中国：从全面二孩到成功老龄化 “共享之家”：美国养老社区的启示
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近年来，中国养老社区在各地不断涌现。我国老年人权益保障法修订草案将现行“老年人养老主要依靠家庭”修改为“老年人养老以居家为基础”。“居家养老”的提出实际上是要实现从传统的家庭照料到现代的社区照料，老年人的生活单位从家庭向社区的转变。居家养老的实质是社区养老。全球社会对“社区养老”逐渐达成共识，打造养老社区成为趋势。美国的社区居家养老是“品质养老”的典范。在美国，社区具备了强大的助老功能，使得美国老人能内安其心、外安其身，实现“安养—乐活—善终”的老年生活目标，所以多数美国老人选择社区养老模式。在美国，养老社区一般分为四类：生活自理型社区、生活协助型社区、特殊护理社区以及持续护理退休社区。一般地，社区与医院和专业护理机构均有紧密合作。
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其中，持续护理或者持续照顾退休社区是比较理想的一种。据说CCRC起源于美国教会创办的组织，至今已经有上百年的历史。美国CCRC持续照护型健康的根本理念是，从被动型、托管式养老向自主型、享老式养老观念转变，告别以往得过且过的生活，让养老从“消极养老、自然老化”变“活跃养老、健康老化”。在美国，其代表是以太阳城为典范的养老社区。它面向那些退休不久、当前生活能够自理，但不想由于未来生活自理能力的下降而被迫频繁更换居所的老人。CCRC是一种养老功能复合式的老人住区，通过为老年人提供一体化的居住设施和助老服务，使老年人在健康状况和自理能力变化时，依然可以在熟悉的环境中继续居住，并获得与身体状况相对应的照料服务。退休养老社区自成一体，为入住者提供安全的居住养生环境，配备安全监控、保安巡查等多种安全保障措施，配有大面积绿地、景观、花园、种植园区，并且从个人居所到服务场所、公共空间全部为无障碍设计。社区提供各种生活配套设施，如餐厅、超市、洗衣、银行、邮局、美容美发及各种娱乐活动场所。社区医院拥有经验丰富的各专科医生，为入住者提供预防、医疗、护理和康复等多种专业、快捷、人性化的“医—养—护”服务。据1999年美国一项学术调查显示，居住于CCRC老人的余命年龄是非居住于CCRC老人的1.5倍。为了实现对入住老人的持续护理服务，此类社区一般是生活自理单元、生活协助单元与特殊护理单元的组合。在同一个社区内，将根据老年不同阶段的健康状况，提供包括独立生活、协助生活（含失忆护理）和专业护士护理（含康复护理）的系统化服务。也就是说，不论入住者健康状况有何改变，依然可以在熟悉的社区环境中继续居住，无需脱离社区即可获得持续照料。
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20世纪60年代初，以太阳城为代表的养老社区在美国兴起。80年代，美国有养老社区2400个，居住人口50万人。2009年底，美国100个大城市拥有的养老社区床位或者单元的数量达到207万个。随着第二次世界大战后“婴儿潮”一代进入退休年龄，美国对养老社区的需求年增3％的话，每年需要新增9.4万个床位或者单元。老年人在养老社区可以购房可以租房，可以选择自理型、陪护型和特户型。有资料称，居住在养老社区的美国老人平均年龄大概84岁。
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社区关起门是小家，打开门是大家，始终有家的氛围——亲密、安逸、自由、共享。在美国各式各样的退休社区，老年人谱写出一曲又一曲安养、乐活、善终的“在地老化”之歌。养老社区的灵魂是“共享之家”，这是点睛之笔。社区之家就是共享的地方。社区人口的共享指数显示了社区人口的聚合力、向心力和活动力。
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启迪一：共享服务、人情、福祉。持续照护型养老社区的优点在于既保留了居家养老的亲情和舒适环境，又配置了大量社区娱乐休闲场所，同时引入专业机构提供持续照料和医护服务，让老人们享受到“居住在家中、生活在社区、服务于机构”的晚年生活。目前，全美共有1900处持续照顾退休社区。我国则刚刚起步，合众人寿保险机构在武汉投资建造的国内首个CCRC社区，名为“合众优年生活—持续健康退休社区”，就是典型的高品质的养老社区。美国的养老社区提供包括餐饮、娱乐、保洁、维修、应急、短途交通、定期体检等基础服务，并可通过付费方式享受其他生活辅助服务，以及用药管理及老年痴呆症或老年失智症的特殊护理。
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美国的社区养老服务包括：一是全托制的“退休之家”，设施完备，服务周到。设施包括了医务室、图书室、计算机室、健身房、洗衣房、紧急呼叫系统等。服务包括了就餐、打扫房间、组织活动、出行安排等。二是日托制的“托老中心”，白天在中心活动，晚上回家休息。中心同样设施完备，并提供星级服务。起居室一人一床，一人一房。还有阅览室、保健室、活动室等。老年人除了不用为一日三餐操心外，还可以阅读、交往、制作手工艺品，安度晚年。三是养老社区提供上门服务。由美国政府出钱，派家庭保健护士为有需要的老年人提供服务。家庭保健护士不同于保姆，她们不仅仅为老年人做饭、洗衣、打扫卫生，还得有护理知识。有品质、有保障的社区养老必须做到物质保障、照料保障、医护保障和精神保障“四位一体”。家庭护理员介于家政服务员与专业护士之间，主要工作就是照顾住在家里或住宅式护理中心的孤独老人、伤残人士、长期病患者等。近年，美国推广的“自然形成退休社区”项目为恋家的独居老人提供“不出家门的养老服务”。截至2009年10月，“自然形成退休社区”已覆盖全美大约300个自然形成的老龄化社区，愿意在家养老的独居老人每年人均只需交纳30美元，就可以得到各类服务，包括房屋维修、志愿者上门帮工、社交活动、社区商店购物折扣等。社区“互助养老”让老年人结伴认对，互相帮助，彼此分享。
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启迪二：共享活动、快乐、发展。太阳城是美国著名的退休社区，位于佛罗里达西海岸，全年312天能接收到日照，因住在这里的老年人活跃的生活方式而闻名。在美国，人们不把老年人称为“夕阳”，而是叫作“太阳”。他们对年龄的看法是，年龄不是数字只是心境。Sun City Poms表演队的老人们穿着演出服排练节目，尽管做着各种高难度动作，但她们脸上的表情非常轻松愉快。表演队老人们年龄都在61—78岁之间，她们在表演中发表宣言：“对于想表演和开拓视野的人来说，年龄永远都不是问题。”活跃老化的老年人是社区的主人。
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启迪三：共享自由、包容、和谐。根据报道，美国拟建棕榈泉同性恋者退休社区。这种专属人群退休社区体现了“人以群分，物以类聚”人际交往通则，这也是以人为本、关爱老年的一种伦理体现。退休社区的多样性体现了美国社会的自由度和包容性。可以给中国未来的“共享之家”提供启迪，例如建立失独老人为主的养老社区。
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银发中国：从全面二孩到成功老龄化 美国的居家养老服务模式
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在老龄化社会，满足老年人的多样化养老需求，提高自主养老的生活质量，是政府的社会责任和重要使命。居家养老和公寓养老各有利弊，适合不同类型的老年人。熟悉的家和亲情是老年人幸福的港湾，这是古今中外老年人的共同感受。美国有很多老年人选择“在地老化”和居家养老。调查显示，在年满65岁的美国老年人中，近90％的人希望尽可能地留在家中。在美国，采取“社会化居家养老”方式的老年人远远大于入住养老院的老年人数量。2009年，美国65岁以上老年人住养老院的人数为150万人，占同年龄段总人口的4％左右，而采取“社会化居家养老”方式的老年人为625万人。理由是：其一，居家养老可以享受亲情对生命的滋养，和家人一起安度晚年。其二，居家养老可以保障和享受老人生活和行动的自由，不必受到制式生活的管制所带来的对独立精神的压抑。其三，居家养老可以减少养老成本，降低经济压力。在现实生活中，一些老人的退休金无法负担昂贵的养老院费用，老人又不愿让子女出钱。美国大都会成熟市场研究所指出，美国家庭如果将老人送到养老机构养老，其每年产生的费用不少。数据显示，机构养老每人每年的平均费用为4.2万美元，而这一费用只是标准单人房间的费用，如果是成套居室的养老，每人每年的养老费用恐怕在8.7万美元左右。其四，居家养老可以减轻老年人恐惧死亡的心理负担。养老院虽然条件很好，毕竟是老年人口密集的地方，无法淡化老人们面对死亡的恐惧。基于上述的种种考虑，居家养老成了美国流行的养老方式之一。
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美国的居家养老走的是社会化、商业化、专业化、智能化的多重路线。大致说来，美国有三种居家养老服务模式，即福利性服务、公益性服务和专业性服务。
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其一，福利性居家养老服务模式
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为了满足老年人居家养老的愿望，美国许多地方政府出台了相关的扶持政策和辅助服务。美国政府也对居家养老持鼓励态度，给予了很多优惠政策，如支付护工的费用，家庭购置老人医疗器械可以减税，医生随时上门服务等，这都为老人在家养老提供了很好的条件。
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美国媒体称，保障老人在家中受到应有照顾的权利是美国最后一次大规模的民权斗争。根据美国明尼苏达州《克鲁士顿日报》报道，2010年11月，美国迎来全国“居家养老和临终关怀月”。养老专业人员、志愿者和现代医学使有品质的居家养老成为可能。科学的进步使上门医疗保健服务的发展远远超出基本的护理和支持性服务的范畴。越来越多的美国人乐意选择智能化、照护型居家养老模式，因此对合格的保健助理、注册护士和其他护理人员的需求随之上升。估计到2018年，居家照护行业将会实现惊人的48％的就业增长。美国的居家养老服务商提供种类丰富的服务，包括康复护理，物理治疗、职业治疗、言语治疗，心理咨询，饮食、检测、药品、医疗设备，居家医疗用品和个人护理。居家护理服务的费用由政府与民间埋单，或直接由病人和他们的家属支付。随着新的医疗保健法开始生效，不断进步的居家养老将帮助改善老年人的生活质量。
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美国的居家养老实际上是“医—护—养”模式。美国政府对老年人实施全面医疗照顾，简称PACE计划（The Program of All—inclusive Care for the Elderly）。PACE形成一个全方位的照顾计划，为老年人提供了所有的医疗相关服务，包括紧急照顾服务、看护服务、初级医疗照顾、住院治疗、护理院照顾等，以及预防性、恢复性、治愈性和护理性的服务。通过多学科专家组成的团队进行个案管理，解决了慢性病老年人需要长期照顾的困难，为他们提供有效的服务，使体弱多病的老人可以居住在自己的社区里，尽可能保持健康，同时使他们能保持一种独立、有尊严、有质量的生活。美国的社区居家养老服务内容丰富，涵盖病历管理、成人日间照顾、家庭健康扶助、个人照料、杂务服务等等。社区还普遍设立家庭保健中心（为在自己家中居住的老人提供简单的日常生活及护理服务）、老人活动中心（除提供养老午餐外，还组织文化、娱乐、教育、旅游等活动），提供免费教育、进行老年人志愿者服务。政府还在社区为居家老人安装电子应急系统，处理紧急情况。
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在中国，政府为一些特殊老人购买居家养老服务，很有必要：一方面可以为一些贫困失能无助的老年人（如失独伤独的计划生育老人）提供基本公共服务；另一方面则可以为居家养老服务市场的成长提供有效需求的推动力。事实是，很多中国老年人（如空巢失能的老年人）有希望得到居家养老服务的客观需求和强烈需求，但他们的支付能力不足导致潜在服务需求无法转化为有效服务需求，结果是养老服务市场看上去很大实际却很小。企业在“看上去很美”的养老服务市场面前缺乏信心、止步不前。这种市场的需求和供给不能对接的求供不应现象反映了“未富先老”的微观景象。由此说明，政府要承担的福利责任和服务责任是多么重要！
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在实际生活中，完整的居家养老服务模式是福利性、公益性和专业性多元素集合一起的。政企合作模式值得探索。例如，2013年北京海淀区政府创新成立的政企合作社区养老服务中心的试点项目中，场地、康复器材由相关部门提供，区民政局为部分失能、困难老人出资购买服务，区卫生局提供社区医院、家庭医生服务，居委会负责社区宣传和监督，居家养老服务商负责专业化管理和服务。优势互补，资源整合，助推居家养老服务市场和产业的发展。
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其二，公益性居家养老服务模式
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目前，美国的依赖性老人人数在增长。根据美国人口调查局的资料，1900年出生人口的平均预期寿命是47岁，1950年为68岁，2000年为77岁，2014年为78.8岁。1995年，美国85岁及以上高龄人口约有300万人，预计2050年增加到1800万人。根据2015年估计，美国约40％的老人需要在医院或其他护理机构度过一段时间，而约有4.5％的老人将在那里度过余生。预计到2030年，美国人住护理院的老人将达到300万人，约为1995年的2倍。因此，伴随着人口高龄化而来的养老护理压力在不断攀升。国际经验表明，居家养老需要社区助老服务的支持。美国的很多社区就提供“喘息服务”。“喘息服务”是指家中照顾老人的亲属，如果自己想休息或者去旅游，可以提前告知社区，由社区代劳一段时间。家属离开的这段时间，社区就会派义工帮忙。这样，照顾老人的亲属也可以保证自己生活的自由和质量。美国大都会成熟市场研究所提供的数据显示，美国目前有将近1000万名年龄在50岁以上的人要面对照顾自己年迈父母的问题。这一数字与过去15年相比激增了3倍。
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非营利组织在帮助居家养老方面发挥了积极作用。为了帮助居家养老的老年人，波士顿比肯山街区创造出“村庄”的概念。“比肯山村庄”从2002年开始接纳会员，而“国会山村庄”是成功复制这一模式的首批组织之一。美国全国范围内大约有66个这样积极展开活动的“村庄”，还有120个正在筹建中。绝大多数“村庄”位于人口密集、相对富裕的城市或郊区。而“国会山村庄”是最为活跃的一个。“国会山村庄”是一家非营利社区组织，成立于2007年，主要向“村民”免费或低价提供交通、购物、简单修理等服务。“村庄”里共有“村民”360人，来自260个家庭。每人每年缴费530美元，每家800美元，低收入人群每人每年100—200美元。这些费用占组织各项开销的一半，另一半来自捐赠。尽管“村庄”不提供医疗护理，但会帮助老人实现居家舒适生活，除了可由志愿者进行的开车接送和其他帮助之外，还提供会议、电影、晚餐、体操课、帮助购买日用杂货、疏通管道或家居维修等物业服务。“村庄”里有一条全天候电话热线，“村民”随时可以致电寻求帮助。要是没有“村庄”的服务，一些独居的高龄老人或许已经被迫搬到养老院去了。
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“村庄”采取的是低偿服务、持续发展的模式。目前还是一种小众行为，但有发展的潜力。根据加利福尼亚大学伯克利分校老年学专家的调查研究，每位会员每年平均收取500—700美元的会费是绝大多数人能够承受的。换言之，平均一天不到两美元的费用应该是可以承受的，对普通收入者而言，会费本身不会成为不可逾越的障碍。关键在于，一是会员规模的扩大能否自发产生“规模经济”（scale economy）效应。事实是，随着美国“二战”后“婴儿潮”一代步入老年，这种人口增长的队列效应和时期效应对老年人服务的需求只会刚性增加，这一服务模式对思想独立、不服老的“婴儿潮”一代很有吸引力。二是如果产生财务缺口，能否通过慈善捐赠和政府补贴等途径来弥补和平衡。比肯山和国会山这样的现有“村庄”拥有成熟的筹款机制。美国一些社团组织也在呼吁政府的扶持。例如，美国一些妇女团体呼吁国会扩大税款抵扣范围，为那些在家里照顾老人而无法就业的妇女提供一定程度的税收减免。美国居家养老服务机构则指出，美国政府应该在养老投入上适当倾斜对居家养老的扶持力度。研究发现，强化居家养老可以减轻政府在养老方面的财政支出，美国印第安纳州立大学一份居家养老的报告曾经测算，每年因此可以减少政府用于社会保障3750亿美元的支出。
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居家养老如何减少空巢孤独？居家养老的老年人要走出家门，参与社会，活跃老化（active aging）。社会化的居家养老实际上创造的是人我互爱互助的生活模式，既能解决老年人的生活难题，也能充实老年人的生活，可谓一举两得。这种在社区内依靠志愿者服务的居家养老方式最早于2001年出现在波士顿。在“村庄”里提供各项服务的主要是志愿者。“国会山村庄”有215名志愿者，其中一些既是“村民”又是志愿者。例如，68岁的考泽退休前是计算机顾问，如今帮忙接听热线电话。她说：“退休后，你不能只待在家里，必须跟其他人接触。这是我参与‘村庄’里事务的原因，我想有所回馈。”这体现了美国老年人一种积极的老年观：不是等着变老（growing old），而是不断成长（growing up）；不是只有享受，而是有所贡献。
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