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银发中国：从全面二孩到成功老龄化 [:1702349717]
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银发中国：从全面二孩到成功老龄化 第五章 实现成功老龄化
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成功老龄化的框架
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社会的可持续发展需要良好的人口条件，而这样的条件不仅包括了适度的人口数量和较高的国民素质，而且必然要包括合理的人口结构。人口的年龄结构作为人口发展最基本的内生性力量，是社会总体的可持续发展不可忽视的存在。人口老龄化是机遇和挑战并存、福音和困难同在。既然人口老龄化的趋势不可阻挡，那么余下的问题就变得如此的明了：在我们人类智慧和能力所及的范围内，我们应该去追求和实现一个什么样的人口老龄化？与社会总体的可持续发展要求相匹配，我们需要什么样的人口老龄化战略加以回应？
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积极老龄化的拓展战略从广义的积极老龄化出发，包括了健康老龄化和和谐老龄化，实际上是成功的老龄化，即通过恰当的制度和文化安排使老年人群、老年人所在的家庭以及已经老龄化的社会都能成功适应老龄化的事实，实现老年人价值的最大化和老龄化负面影响的最小化。在西方，“成功老龄化”（successful ageing）的说法最早可追溯到20世纪60年代。但定义上一直没有得到统一。譬如，从保有健康存量（health capacity）的观点认为：成功老龄化是指在老龄化过程中，外在因素只起中性作用甚至于抵销内在老龄化进程的作用，从而使老年人的各方面功能没有下降或只有很少下降。从增加个人收入的观点出发，成功老龄化则被理解为可以继续参加有收入的经济活动。过去，人们将老龄化习惯理解为“受损的老龄化”（impaired ageing）和“正常的老龄化”（normal ageing）。1987年，西方学者在“正常老龄化”中进一步划分出“平常老龄化”（usual ageing）和“成功老龄化”（successful ageing）。一般认为，实现了成功老龄化的老年人是局限最少的老年人。
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成功老龄化不仅涉及老年人自身的行为，而且关系到发展战略和社会政策问题，是一个微观和宏观结合的话题。首先要顺其自然、因势利导；其次则要有所作为、兴利除弊。“适应”和“转化”需要同时抓，“顺势”和“利导”必须两手硬。成功老龄化最重要的特征是“和谐”、“有活力”和“有效益”。作为回应多样化老龄问题的系统化战略，成功老龄化战略是自成体系的，必然要包括若干个相互支持、互相配套的子战略。
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图5-1 成功老龄化的战略框架
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成功老龄化至少需要具备如下一些标准：一是提高老年人的养老质量和生活满意度；二是帮助家有老人的家庭摆脱传统的养老困境，减轻中青年的养老负担和角色冲突，构建互助互惠、互敬互重的理想代际关系；三是通过老年人在社会和家庭双重的价值实现来发挥老年人的积极作用，增进社会财富的总量、可持续发展的人力开发和能力建设。这样，老有所健，老有所乐，老有所学，老有所教，老有所美，老有所为，老有所用，老有所成就成了“成功老龄化战略”的基本点。这些方面是老年人需求结构中非常具有积极意义的地方，是社会进步的原动力之一。
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银发中国：从全面二孩到成功老龄化 健康老龄化战略
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世界卫生组织1946年章程中关于健康的经典定义：“健康是身体、心理和社会功能的完美状态。”因此，“健康老龄化”应该是老年人群的健康长寿，群体达到身体、心理和社会功能的完美状态。
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（一）健康老龄化的理论渊源
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早在1987年5月召开的世界卫生大会就提出了“健康老龄化”（healthy ageing）一词。1990年9月，世界卫生组织又在哥本哈根老龄大会上第一次把“健康的老龄化”作为一项战略目标提出来。1993年，第十五届国际老年学学会布达佩斯大会，进一步倡导“科学要为健康的老龄化服务”。近10余年来，健康老龄化的理论和实践在发达国家受到普遍的重视。随着我国人口老龄化进程的迅速发展，国内有关专家对于如何评价和实现健康老龄化的探讨也十分活跃。目前，老年人普遍重视自身的身体健康状况，逐渐认识心理健康和参与社会的重要，开展丰富多彩的健身和娱乐活动，关心国家和社会发展，为实现健康老龄化而努力。
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联合国第四十七届大会通过决议，将1999年定为“国际老人年”。老年人身体衰弱是不可抗拒的自然规律，身体健康问题是老年人面临的严重问题。从生理上看，老年人的体力、智力与记忆力均在衰退。疾病，尤其是慢性疾病和伤残在折磨着他们，妨碍其参与社会活动及进行力所能及的家务劳动，其行动能力、独立生活能力逐步降低，疾病发生的频率不断增加，有的甚至完全失去了生活自理的能力。从心理上看，由于身体健康水平下降，减少了参与社会交往和经济领域里的活动，减少或失去了实际的或潜在的收入，减少或失去了人际关系和社会活动，逐渐丧失或降低了其在家庭和社会中的地位。这一切都可能导致老年人产生自卑感、失落感、孤独感，觉得自己是多余的，从而逐渐将自己封闭起来，与外界隔绝开来。同时，老年人容易受到意外事件的刺激和损害，如自己病重、家人变异、亲朋好友的生离死别等，这些身心健康问题是每一个老年人都将面对的难题。卫生保健系统中针对老年人的服务变得尤为重要。
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参照世界卫生组织对健康的定义，健康老龄化包含着丰富的内涵。邬沧萍认为：（1）健康老龄化的目标是老年人口群体的大多数人健康长寿，体现在健康预期寿命的提高上；（2）健康的老龄化体现在寿命的长度和质量上；（3）老年群体健康是老年前各个阶段所有制约健康因素的最综合表现；（4）健康老龄化联系着各个年龄的人口，需要全民性保健的社会系统工程。(1)笔者认为，健康老龄化就是指“在一个不断老龄化的人口群体中，健康的老年人构成了老年型人口的主导性力量，而总人口出生队列对老年人口总量增长的影响又能保证甚至强化这种主导性力量，那么，就可以说实现了健康的老龄化”(2)。进一步地，笔者试图通过测度健康老年人所占比例的变化来衡量健康老龄化的实现程度。(3)从所包括的方面看，健康的老龄化意味着老年人余寿中带病的、带伤残的和不能自理的时间尽可能缩短，尽量减少或压缩老年人余寿中受病痛折磨的时间；从心理方面来说，健康的老龄化强调老年人应保持积极向上的精神风貌和生活心态；从社会适应性方面来讲，健康老龄化意味着社会要减少年龄歧视，老年人能够积极和平等地参与社会的发展。(4)健康老龄化战略，简单说，就是要追求健康的长寿，就是要提高寿命的质量，就是要尽量延长老年的健康期，缩短老年的病残期。侧重于人口学的视角，就是要在人口老龄化的过程中设法扩大健康老人的规模和比例并使之成为老龄化的主体性力量。
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（二）老年健康评价
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老年人是健康保护和健康促进活动的重点目标人群之一。(5)2002年，顾大男、曾毅用隶属等级（Grade of Membership，GOM）模型将反映1998年被访高龄老人不同健康维度的50个变量进行综合，得到健康、比较健康、功能受限、体弱多病、极度虚弱5个纯类。用这5个纯类将高龄老人预期寿命进行了分析。(6)中国正面临着解决社会老龄化的严峻挑战，老年人口健康指标的评价是提供养老保障决策的重要依据。从社会学、医学、人口学和养老保障经济学的综合角度出发，采用健康评价理论，分析已经被应用和未被应用的老年人口的生理、心理、社会适应性等方面评价内容的合理性，为合理表达不同社会背景的老年人口的生活自理能力（ADL）和社会服务设施利用能力（IADL）提出了健康状态评价原则。(7)周丽苹开创性地探索了中国老年人口健康评价指标体系，包括了躯体机能维度、情绪性格维度、生活自理功能维度、认知功能维度、社会关系维度和社会支持维度。(8)
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根据2000年12月中国城乡一次性抽样调查，大约有26.8％的老年人认为自己健康状况处于健康不佳的状态。陈功、宋新明发现，老年人身体健康随着年龄的增长呈现明显的下降趋势，尤其是活动能力和听力。活动能力丧失最严重的是洗澡。(9)中国老龄科研中心2003年采用日常生活自理能力（ADL）和操持家务能力（IADL）两项指标对老年人健康水平的分析发现，城、乡老年人ADL丧失率平均为5.2％和8.9％，IADL丧失率平均为18.3％和22.0％。靠配偶照顾的老年人中，城市男性为75.4％，女性为35.6％，对子女的依赖程度，城市男、女性老人各为50％左右。
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在生殖生育健康方面，葛美云等对江苏妇女的研究发现，社会对更年期妇女（一般在45—60岁）健康问题比较忽视。认为妇女更年期的健康就是更年期妇女处于生理、心理平衡状态，在社会生活方面比较适应；相反地，所谓“妇女更年期身心困扰”则是指一些处于绝经期前后的妇女，由于雌激素水平下降，内分泌紊乱导致身体和心理出现多种不适应反应或者障碍并影响了正常的生活和工作。20世纪90年代初期的调查发现有15％的妇女有明显的更年期生理和心理反应。(10)更年期妇女生殖健康问题的提出，说明了“年龄别健康”概念的重要性。生殖生育的健康是一个随着时间而变化的动态量。到了更年期和老年期，生殖生育健康可能出现递减的趋势。2002年，桂世勋认为丧偶是老年妇女成为弱势群体的一个重要原因。女性老年人口的患病率比男性高，但男性人口患致命性疾病的机率却比女性高。提出改变导致男性老人患致命性疾病的行为因素，使未来男性人口平均寿命的增长速度更快些，从源头上关爱女性老人。(11)
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心理健康是维护老年人良好生活质量的重要组成部分。项曼君、汤哲、孟琛利用“北京人口老龄化多维纵向研究”课题资料，分析观察了1992—1997年间北京市老年人心理健康的变化，得出了几个重要结论：（1）与横向观察中得到的结论一致，即女性、高龄、低文化水平、居住在山区的老人发生抑郁症状的危险性比较高。（2）在横向观察中，发现认知功能随年龄增加明显减退，认知功能异常者从55岁组的3.6％上升到80岁组的29.8％。纵向观察进一步证明认知功能随增龄下降的特点。（3）心理健康随年龄下降。对这个现象，研究者追问了两个问题：一是物质生活的改进为什么与主观满意度相背离，二是影响心境和满意度的原因到底是因为年龄的增加还是因为其他因素。（4）最后作者呼吁，要如同重视老年人身体健康一样重视老年人的心理健康。(12)在北京的体育人口中，老年人口是一个重要的力量。根据北京市老龄工作委员会办公室对老年人在市属10大公园晨练的调查，常年每天在10大公园晨练的人口有12万—15万人，其中老年人占了80％。(13)
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一般的规律是老年人口的发病率会随年龄的升高而提高。譬如，我国60岁的老年人病残率为六分之一左右，到70岁升至五分之一，到80岁时可能接近二分之一。目前，需要照料的老年人有1100万人，到2025年可能要增加1倍多，达到2600万人左右。2001年10月，世界阿尔茨海默氏症大会上发出警告：随着社会日渐老龄化，越来越多的人将受阿尔茨海默氏症（又称早老性痴呆症）的折磨，全世界到2025年将有2200万名阿尔茨海默氏症患者。如果人类不能找到有效的治疗方法，到2050年患此疾病的人数将达4500万人。阿尔茨海默氏症将成为人类社会的流行病。阿尔茨海默氏症打乱了大脑的正常工作，损害大脑中控制思维、记忆和语言的部分。遗传、头部受伤和高血压等是致病因素，但最大的威胁来自衰老，65—85岁的老年人易患此病。(14)
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我国的高龄老人是增长最快的人群，由于高龄老人的依赖性比较强，所以老龄工作的重点和难点问题也在这个人群身上。陶立群发现：（1）老年人健康自评是反映老年人自理能力的良好指标(15)。（2）一般情况下，老年人的健康状况与年龄呈负相关关系，健康状况的好坏随着年龄的增高而比例下降。高龄老人每增加5岁，其日常生活自理功能下降的危险性增加12％，而女性高龄老人日常生活自理能力下降的危险性是男性老人的67％。身体健康的女性老人比例明显低于男性老人，高年龄组身体健康的老人比例明显低于低年龄组的老人。（3）不健康比任何与衰老有关的变化更可能降低个人应付自身所处环境的能力。城市中有15.45％、农村有18.46％的老年人要在日常生活方面部分或完全需要家庭和社会给予帮助。有57％的老年人患有慢性病。高龄老人一般患有两三种慢性病。（4）通过对高龄老人在穿衣、吃饭、洗澡、室内活动和如厕5项老年人在家独立活动的能力等方面的指标来测量高龄老人的自理能力，即日常生活活动能力测定法。（5）高龄化社会最使人忧虑的是高龄老人的日常生活照料问题，特别是那些独居的高龄老人、高龄老年妇女的生活照料问题会更加突出。(16)
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“健康自评”是社会科学中常用的，也比较容易测度的一个变量。为获得健康自评这一信息，被访问者被要求按很差、差、一般、好、很好的有序等级来对自己的健康状况作出评估。健康自评带有强烈主观色彩，与体质健康状况不一定完全一致。比如，健康自评涉及心理健康，但体质健康不一定直接与心理健康有关。刘贵平等发现：（1）与家庭成员合住的高龄老人自评健康更好；（2）年龄是影响健康自评的显著影响因素；（3）男性高龄老人健康自评好于女性高龄老人；（4）百岁及以上的老年人自评健康好于80—89岁老年人。中国百岁老人是一个高选择性的群体，正是由于他们具有与其他群体不同的特质，他们才有可能活到100岁及以上。同时，进入百岁之后更能得到家庭和社会的关照。但顾大男却提出了相反的看法，通过健康隶属度的方法，得出结论：无论城乡，女性进入90岁，男性进入95岁以后，处在健康状态的可能性开始小于50％。百岁老人无论在慢性病、认知能力、自理能力、躯体功能等几乎任何一个健康的维度上都处在最脆弱状况。他们是健康最为脆弱的群体，是弱势中的弱势。(17)