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混乱：如何成为失控时代的掌控者 第六章 监管机制
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“你需要的不是一支庞大的军队，而是一支特警队。”
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英国前首相布莱尔的经历告诉我们：给复杂的世界确立一个简单的目标，有时只会适得其反。
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英国的全民医疗服务制度（NHS）是由英国政府资助的、具有社会福利性质的公共医疗制度。这一制度自第二次世界大战结束后开始实施，迄今已有60余年历史。它的基本原则是：全民享有，免费医疗，按需服务。《泰晤士报》曾经做过一次调查，询问20世纪英国最伟大的成就是什么，近半数的受访者毫不犹豫地回答：全民医疗体系。不过，尽管许多英国人谈起全民医疗制度都为之骄傲，但它的具体操作办法可把这些民众气到内伤。最主要的麻烦浓缩起来就一个字——等。预约就得等，时间还挺长。1997年，托尼·布莱尔（Tony Blair）上台，其执政目标之一便是改进NHS，比如缩短就诊周期。医改方案规定，病人电话预约成功后，医生必须在48小时内给病人看病。在布莱尔的体系中，提供医疗服务的每一个人、每一个机构都变成了责任人。
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然而，这个方案存在一个致命漏洞。2005年英国大选期间，滔滔不绝谈论医改方案的布莱尔，被直播间的一位现场观众问得下不了台。这位女观众称她给医生打了一周的电话都没有接通：“每天早上我一起来就打电话，一打就是三小时，可就是没有人接，没有人接我就不能预约。”布莱尔一脸错愕。
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这位观众和她的注册医生都注意到了一个布莱尔没有察觉的漏洞：事有轻重缓急。一旦预约过多，谁来抢救那些急诊病人？为了不影响急救同时避免违反“48小时”规定，医生只能拒接电话、拒绝预约。由于病人只有在打通电话之后才能预约，没有预约也就不存在违规。未接通的电话不会被记录在案，于是，很多患者只有每天不停打电话，希望能接通。那些打通电话的病人，确确实实在48小时以内得到了治疗——布莱尔定下的目标以这种方式实现，医疗服务质量大打折扣。
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听完观众的苦水之后，布莱尔想找个台阶下，便说这也许只是个例。主持人询问现场观众是否有过类似经历，结果，三分之一的人举了手。布莱尔慌了，只好尴尬地说：“事情不应该这样啊。”确实不应该啊！
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1763年，林业员约翰·戈特利布·贝克曼（Johann Gottlieb Beckmann）召集了一群工人一起干活儿。这些人每人手头有一条多功能腰带，上面有5个皮袋，里面分别装有固定数量的钉子，颜色各不相同。工作的时候，工人们肩并着肩形成一排，缓缓走在林地里，好像在寻找丢失的钥匙或是受害者的尸体。
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其实他们是在统计这片林地。每经过一棵树，工人便根据树的大小钉入不同颜色的钉子，一种颜色代表了一个尺寸（从1到5）。待他们走完这片茂密的树林，数一数皮袋里还剩下多少钉子，这种方法可以统计出这片林子共有多少棵树以及它们的尺寸分布。
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如果你喜欢林中漫步，森林的繁杂反而是它独特的魅力。树木的生长受到土壤、坡度和阳光的影响，自然而然，一片林子里的树木各有千秋：有的饱经风霜，长满了树瘤；有的直耸云霄，尽情沐浴在阳光之下；还有的细细长长，零散分布在整片林子里。如果你是一位商人，恐怕难为美景所动，只关心这片林子的出材量。如果你是一位林业员，关心如何根据树木的情况向木材厂征税，那么森林的杂乱就不再是风景，而是你工作的障碍。要计算树木的数量，比较不同种类的商业价值，可是一件再苦不过的差事了。
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政府部门总是固执地以为对这个世界了解得越透彻，就越有利于开发它、控制它。于是政府和大型企业联手，最大限度地量化这个世界：从无人机和卫星拍摄的高清照片，到社交软件（如推特、微博、微信）的定位功能，到手机跟踪，再到“物联网”[1]……我们尝试一切可能去了解这个世界，测量这个世界，给它钉上五颜六色的钉子。这样做的后果便是，我们会按照自己的测量结果对世界进行改造。这究竟意味着什么呢？
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起初，18世纪的林业员在测量森林的时候，只能使用微积分同时利用木柴堆做一些实验，从而算出一棵“标准树”的出材量，毕竟经济利益才是他们关心的。但是这样太麻烦了，于是约翰·贝克曼想出了一个改造方法，就是挪走不同年龄、不同品种的树木，取而代之的是同一年龄、同一品种的树木——比如，相当受欢迎的挪威云杉。贝克曼称这为“科学造林”。这些云杉排列整齐，不仅方便林业员测量，还方便护林和采伐。死掉的树木被砍掉，地上的朽木被清走。“标准树”原本只是一个理论概念，它的提出只是方便林业员测量，贝克曼却把它变成了实践。终于，这片林子越来越接近林业员为它绘制的地图和表格了——它们如此整齐，让林业员赏心悦目。
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这一工程带来了巨大的经济效益，但对当地的农民来说却是莫大的不幸。他们再也不能去森林拾柴火，不能取树液做胶水、药材和点火液，也不能捡橡子喂猪。对他们来说，森林蕴藏着无数宝藏，只是掉进钱眼儿的林业员和商人看不上，更别说一一记录在案了。也正因为没有官方记录，农民的损失直接被政府忽略了，一分钱赔偿也拿不到。
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布莱尔是英国的首相，他的医改自然有政府作后盾。贝克曼虽然只是一个林业员，但是如果背后没有政府和大地主撑腰，他的“科学造林”恐怕也难以实施。政府永远不可能了解世界的全部，却掌握了改变这个世界的权力，这种改变有时是负面的、毁灭性的。
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接下来我们来学习一个专有名词——阿普加评分（Apgar Score）[2]。其分值范围为1—10，得分越高，表明新生儿身体越正常。新生儿出生后，熟练的产科医生和护士只需要看一眼便能给出得分，从而判断新生儿是否能正常发育。新生儿全身皮肤呈粉红色得2分，大声啼哭得2分，心搏有力得2分，呼吸规律得2分，肌张力正常得2分。20世纪50年代，阿普加评分由美国的弗吉尼娅·阿普加（Virginia Apgar）提出，她其实是一位麻醉师，并不是产科医生。奇怪吗？完全不，如果新生儿阿普加评分太低，便会由医院的麻醉师主导，联合产科进行抢救，手术后阿普加评分呈现的变化直接反映了新生儿情况转归是否良好、抢救复苏是否有效。
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按标准给新生儿打分，如同给森林的树木钉钉子，带来了不可预料的后果。根据外科医生兼作家阿图尔·葛文德（Atul Gawande）在《纽约客》（New Yorker）文章里的解释，阿普加评分“将错综复杂的新生儿的身体情况变成了一个个简单的、方便统计和比较的数字”。
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产科医生之间竞争激烈，每个人都想提高自己负责的新生儿的阿普加评分，产科主任也开始关注这些数字。“当产科主任将注意力集中在这些数字上时，他们把自己变成了面包厂的经理，暗地里观察着每一个面包师烘焙了多少面包。”葛文德在文章里写道，“产科主任也好，面包厂经理也好，都希望提高员工的效率——无论是职场新手还是经验丰富的老手。他们会想方设法达到这一目标。对他们来说，工作不用做到完美，达标才是最要紧的。”
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于是，剖宫产开始流行起来，医生直接剖开孕妇的腹部和子宫取出胎儿，而不是使用操作难度较大的手术钳进行顺产。其实如果顺产的话，产妇可以少挨这一刀。但是和顺产相比，剖宫产更简单，医生只要按照标准流程操作即可，实习医生学起来也很容易。剖宫产可以用到每一个孕妇身上，完全不用担心难产。难产时，胎儿很可能会因为脐带绕颈、供血不足而出现缺氧、窒息，这会损害脑细胞、影响智力，甚至发生死亡。也就是说，难产儿的阿普加评分有可能偏低。据统计，在美国剖宫产手术占总生产手术的三分之一，在英国是四分之一，而产科专家认为只有10%~15%的孕妇真正需要剖宫产。其实，受生产方式影响最大的是产妇，顺产对她们的伤害比剖宫产小得多，但是医生并不关心，反正产妇产前产后的身体情况又不会像新生儿那样被打分。弗吉尼娅·阿普加发明阿普加评分的时候，可没想到会发生这样的情况。
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20世纪90年代初期，纽约和宾夕法尼亚开始试行“分数卡”制度，这是一项针对医院和外科医生的打分制度。和阿普加评分不一样，医院和外科医生的得分会被美国医疗系统公开，这样一来，患者就可以根据这些信息选择自己喜欢的医院和医生就诊。通过“分数卡”将某一位外科医生的得分情况告知患者、保险公司等利益相关方，美国医疗系统的背后意图是奖励医术精湛的医生，惩罚庸医，同时激励每一位医生提高自己的业务能力。分数卡制度激化了医生之间的竞争，游戏进一步升级。
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赢得游戏的方法有很多，然而并不是每一个都正大光明。四位经济学家戴维·德兰诺夫（Dowid Dranove）、丹尼尔·基思勒（Daniel Kessler）、马克·麦克莱伦（Mark McClellan）和马克·萨特思韦特（Mark Satterthwaite）研究了分数卡制度对老年心脏病患者的影响。他们发现，对这一特定人群来说，分数卡有一个致命副作用：外科医生会尽可能避免给病危患者做手术，而对那些还没到手术程度的老年心脏病患者，他们又会极力推荐手术。
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分数卡制度下出现这一结果并不难理解。病危患者的手术死亡率高，会毁了医生的名誉。相反，给未到手术程度的病人做手术则是一箭双雕。一方面，术后病人康复快，生活质量更高；另一方面，医生的手术成功率会上升，医生的名气会更大。
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最后，德兰诺夫和他的同事得出结论：分数卡制度不仅让医生过多追求手术的经济利益，还让很多病危患者得不到及时的救治。借用布莱尔的话来概括，“事情不应该这样啊”。
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布莱尔的“48小时”目标让医生不敢接电话，不敢给病人预约；贝克曼的“科学造林”破坏了森林的生物多样性，损害了当地居民的利益；阿普加的评分导致剖宫产比率上升；美国医疗系统的“分数卡”制度导致心脏科医生给不需要手术的患者做心脏搭桥手术。当人们尝试用数字去测量、去评估，甚至将一个简单的数字作为终极目标时，招致了严重的恶果。细心的读者可能已经发现这四个案例中有三个和医疗有关，这并不是巧合。医疗行业的监管一向严格，对于难以估量的复杂问题又必须给予明确的答复，例如患者会问“我还要等多久？”“我会死吗？”。
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接下来，我们来看看教育领域是否也存在同样的情况。美国第三大新闻杂志《美国新闻与世界报道》每年会在其官网发布美国高校排行榜，其中一项指标是各个大学的录取率。录取率越低，在一定程度上说明了这所大学申请人数越多，录取标准越高，大学就越好。每一所大学都希望自己的排名尽量靠前，于是他们打起了录取率的主意。
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2012年，媒体披露了波士顿的东北大学，称东北大学一共给美国高中的管理人员发出了20万封信，随后还有6~8封电子邮件跟进，恳请这些管理人员能够大力向学生推荐东北大学，以增加申请人数。之后东北大学便可以在计划录取人数不变的情况下拒绝更多的申请人，这样录取率便降低了，自己在排行榜上的排名也靠前了。
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