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医疗最优与效益最优的背离
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一言以蔽之，日本医疗制度的矛盾来自医疗最优与效益最优之间的背离。从医学角度来看最优的医疗行为，效益上却可能达不到期望的结果。长期以来，很多效益稳定的医疗机构不得不为此付出巨大的努力，让诊疗行为从医学角度看也是优选的行为。因此在探讨现行医疗制度时，需要重点关注的并不是巨额医疗费这样的经济尺度，而应该把医疗标准与效益标准的背离作为最核心的问题。
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随着医疗费用逐年增加，经常有人从经济学的角度提出疑问，探讨最优的医疗费用应该占国民收入的百分比。但是，这不是仅依靠经济学的框架就能解答的问题，还必须从医学角度出发，探索理想的医疗制度应该具有哪些性质，想要实现公正、高效需要采取什么样的经济或经营制度。总而言之，应该先确立医疗制度，在此基础上再来设定相应的经济制度，而不是让医疗配合经济，这才是将医疗作为社会共通资本来讨论的最根本的出发点。
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综上所述，将医疗制度作为社会共通资本来探讨，最基本的条件是当医生从医学角度判断出的最优诊疗行为，所需的费用总是能够与医生所在医疗机构的收入相一致。从患者的立场来看，无论收入、居住地、人种或性别等条件如何，都能够随时获得医学或医疗技术上最优的诊疗，这是需求面的要求。在这一点上，现行制度虽然还有待改善，但是总体上还是很先进的。保险费率的逐步降低、保险金赔付率的逐步提高，特别是高龄医疗免费化等发展方向都符合人们的愿望，但是第二次临时行政调查会以后的行政财政改革则是完全的倒退。
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对医疗制度的静态和动态分析
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为了明确医疗制度作为社会共通资本的具体形式，笔者决定分别利用经济学常用的静态分析和动态分析进行探讨。
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静态分析或者说短期内需要考虑的问题包括：给定了医疗或检查设施、器械以及医生、护士等医疗人力资源，应该实施哪些医疗行为，以及这些医疗行为产生的费用应该如何负担？给定了医疗机构的区域设置、规模、设备、器械等硬件资源，医生、医疗从业人员的社会分配，医疗专业人员的资质能力等人力资源时，应该依据何种标准选择患者，按照什么顺序、实施哪些诊疗？诊疗行为按照医生的指示来进行，此时就要求医生必须基于纯粹的医学判断来下达指示。其中最重要的一点是，医生的判断不能受床位费、检查费、药品费、治疗费、手术费等与保险计分或价格有关的费用影响。按照米尔顿·弗里德曼（Milton Friedman）提出的市场标准来提供医疗服务，医生就会选择使用带来更大收益的药品，以使利润最大化。如果医生采取了这种做法，也就丧失了作为医生的资格，丧失了患者的信任，医疗制度本身也将无法顺利实现应有的功能。
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理想的医疗制度下，医生将选择医学上最优的诊疗行为，实际费用就直接成为该医生所在医疗机构的收入。也就是说，理想的制度不依据现行的保险计分制度支付相应的费用，而是根据各医疗机构的实际支出，由社会保险医疗报酬支付基金支付相应的金额。
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这时的问题就变成了如何确定“实际费用”，其中最重要的是医生、护士等医疗专业人员的收入应该按照什么标准来决定，医疗行为应该如何监督。
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很明显，这些都不能适用弗里德曼的市场标准。依据市场标准，医生的收入应该由诊疗行为使患者获得了多少经济上的收益来决定。同样的手术对收入更高的患者能够比收入较低的患者产生更多的经济收益，医生的收入也应该随之增加，这就是按照市场标准来决定医生收入时会出现的情况。极端的情况下，如果患者是一位濒临死亡的高龄患者，那么治疗的经济收益近乎为零，医生的收入在这种情况下也将为零。
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因此，付给医生的报酬不能基于市场标准来决定，必须从社会角度考虑符合医生职业的水平。虽然要确切地决定医生的收入水平绝非易事，但是医生是最神圣的职业之一，因此从社会角度来考虑的收入水平必须反映出这种较高的地位。而且，医生的大部分报酬通常应该是固定工资，构成保险计分制度前提的绩效工资则应该尽量限制。
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当然，这一报酬制度的前提是医生在工作中能够自觉遵守职业道德，具有专业人士应该具备的科学见解和娴熟技能，并且有优秀的人格特质。此外，这样的制度还需要专家和社会对医生的诊疗行为随时进行严格的监控作为前提。
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从动态的观点来考虑医疗制度，不仅要依据医学的标准来衡量，还要同时考虑到社会、经济等多方面因素。进行动态或者长期分析要考虑的问题，是如何建设各种医疗设施，如何配置多种医疗器械，还有如何培养医生、护士等医疗专业人才，以及如何积累丰富的医学知识和技术。简单来说，就是按照何种标准来积累医疗资本，以及如何积累医疗资本的问题。
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总而言之，要解决动态层面的问题，必然需要将原本不是用于医疗的具有其他社会或个人用途的稀缺资源转而投入到医疗领域中。此时需要注意的是，用于医疗的稀缺资源会产生怎样的社会及个人价值，在这个问题上应该形成全社会广泛的共识。从这个意义来说，用于医疗的人力、物力资源越多，越符合社会、文化视角的理想状态。也就是说，一国人口中从事医疗相关职业的比例越高，从社会角度来看就越稳定，在文化上也就越符合人们的意愿，经济的功能则是为了支持医疗制度。
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但是，这样的观点要想得到社会的认可，前提是医生在各自的专业领域要随时掌握最新的知识，并始终坚持医生的职业操守。这又与按照什么标准招收医学生，如何对毕业前及毕业后的医学生进行医学教育等问题紧密相关。现行的以入学中心考试为代表的招生标准缺乏人性化和个性化的特点，我们应该实行的入学选拔和医学教育制度，要能够充分发挥各医科大学和大学医学部的特有传统和个性。这是前提的前提。
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在探讨作为社会共通资本的医疗制度时，无论是从短期还是从长期看，独立核算原则都是不妥当的。因为要使医学上的最优方案与经济上的最优方案保持一致，必须从社会的角度对两者之间的差距给予补偿。
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社会共通资本 第 6 章 作为社会共通资本的金融制度
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01 美国金融危机
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20 世纪末的金融危机与 30 年代大萧条
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20 世纪 80 年代至今，世界金融制度经历了前所未有的大规模、长时间的混乱和变革。特别是 20 世纪 80 年代后期至今日本金融系统出现的巨大混乱，完全可以称为是一场“金融危机”。世界的金融制度为什么会陷入如此严重的危机呢？详细分析其中的历史发展过程，我们可以发现，此次金融危机与 20 世纪 30 年代大萧条如出一辙。
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20 世纪 20 年代中期开始，以美国为中心围绕土地、初级产品、石油、黄金、美术及古董等对象的投机行为引发了金融泡沫。投机热潮又逐渐蔓延至股票市场，引起了规模空前的股票投机交易，股票市场出现了前所未有的股价上涨。但是好景不长，1929 年 10 月到 11 月间，纽约股票市场经历了连续两次史无前例的股价暴跌。之后，股票价格持续下跌，与 1929 年 9 月的高位相比，1933 年的股价已经下跌了一半还多。纽约股票市场的股价暴跌引发了金融恐慌，影响很快波及整个美国经济，最终席卷了全世界各资本主义国家，发展为资本主义史上空前的大规模恐慌。这段时期就被称为大萧条时期，反映了人们对当时金融市场急剧恶化的极度恐惧。1933 年，美国工业部门的失业率高达 37% 以上。美国的实际国民收入也在 1929 年到 1934 年的 5 年内降到只有原来的一半，有近万家金融机构被迫倒闭。
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