1704522000
反脆弱：从不确定性中获益 第21章 医疗、凸性和不透明
1704522001
1704522002
1704522003
1704522004
他们所说的无证据——医疗让人更脆弱，然后又试图救人——牛顿定律或证据？
1704522005
1704522006
医学史主要是有关行动与思考之间的对话，以及如何在不透明的情况下做决策的故事，而且这些内容大多有据可查。在中世纪的地中海地区，迈蒙尼德、阿维森纳、阿哈威，以及诸如胡乃因·伊本·易斯哈格等叙利亚医生都身兼哲学家和医生两种身份。医生在中世纪犹太人世界里被称为哈基姆，意思是“聪明人”或“智慧的执行者”，是哲学家或拉比的近义词（hkm这一词根在闪语中是“智慧”的意思）。甚至在更早的年代，也有一群深受希腊文化熏陶的人活跃在医学和哲学实践的中间领域——伟大的怀疑论者和哲学家塞克斯都·恩披里柯本人就是怀疑经验主义学派的医生。经验基础医疗的前辈尼科米底亚的曼诺多图斯也是如此，稍后我们会对他们作更多阐述。这些思想家的作品，或者留存至今的作品，对我们中那些不相信夸夸其谈的人来说，也是耳目一新的。
1704522007
1704522008
本章中我们要说一些简单的内容，例如简单的决策法则和启发法。当然，我们要采用否定法（剔除不自然的）；我们只寻求能够带来非常大的健康收益（比方说，救人一命），或者收益明显超过其潜在危害的医疗技术，如毫无疑问必须动的手术或必须服的救命药物（青霉素）。这与政府干预是一样的。这是泰勒斯模式而非亚里士多德模式，即根据收益而非知识来做决策。因为在这些情况下，医学具有正向的不对称性（凸性效应），其结果不太可能产生脆弱性。否则，在某种药物、流程，或营养和生活方式带来的收益很小的情况下，比如那些仅照顾到舒适性的情况，我们可能就会受骗（将我们置于凸性效应的错误一面）。其实，我和拉斐尔·杜尔迪在我们有关风险检测技术论文（第19章）中所开发的定理有一个意外的收益，即建立起以下事物之间的联系：（a）风险或剂量反应的非线性，及（b）潜在的脆弱性或反脆弱性。
1704522009
1704522010
我还将问题扩展到了认识论的层面，并制定规则来界定什么才算得上是证据：半杯水究竟应被视为半空的还是半满的，有些情况下，我们关注的是证据的缺乏，而在另外一些情况下，我们关注的是证据。在某些情况下，我们有确凿证据，在其他情况下，则完全没有证据——这取决于风险状况。以吸烟为例，在某个阶段，吸烟被认为能带来一些小收益，比如快感，甚至健康（确实，人们认为这是一个好东西）。它的危害是几十年之后才被发现的。然而，如果当时有人对吸烟表示质疑，他听到的将是千篇一律的幼稚而学术化的伪专家式回应：“你有证据表明吸烟有害吗？”（这与“有没有证据表明污染有害”等回应如出一辙）。像往常一样，解决这个问题的办法很简单，拓展一下否定法和胖子托尼的别当愚蠢的人法则：非自然的东西需要证明其利益，但自然的事物则不需要——根据我们早先阐述的统计原理，大自然比人类更少让我们上当。在一个复杂的领域，只有时间——很长的时间——才能成为证据。
1704522011
1704522012
对于任何决定，未知事物对一种事物的影响总是大大超过另一种事物。
1704522013
1704522014
这种“你有证据吗”的谬论是将证明无害的证据与缺乏证据证明有害混为一谈，与我们将NED（缺乏证据证明某种疾病）曲解为有证据证明无某种疾病的情况相类似，与将缺乏证明某事存在的证据视为证明某事不存在的证据相类似。这种错误往往会影响到受过教育的聪明人，就好像教育使人们更倾向于以证实思维做出反应，更容易陷入简单的逻辑误区。
1704522015
1704522016
回想一下，在非线性情况下，简单的“有害”或“有益”的陈述都会失灵：关键在于剂量。
1704522017
1704522018
如何在急诊室中辩论
1704522019
1704522020
有一次散步的时候，我的鼻子受伤了。当然，这是出于培养反脆弱性的考虑。我试图走在坑洼不平的路面上，以此作为我进行反脆弱性训练的一部分，这部分是受洛克·勒·克勒的影响，他笃信自然运动的益处。这种运动是令人振奋的，当我将这种自然地表与人行道和公司办公室的地面相比，我觉得世界更丰富、更分形了，而后者给我的感觉更像监狱。遗憾的是，我携带的东西可没有那么古老，我带了一部手机，它可不管我是否在散步，就蛮横地响了起来。
1704522021
1704522022
在急诊室，医生和工作人员坚持认为我应该“冰敷”我的鼻子，也就是在鼻子上贴一个冰敷贴。在忍受着痛苦的时候，我突然意识到，大自然让我肿痛，并不是跌倒直接造成的。这是我自己的身体对伤害做出的反应。在我看来，压制大自然所设定的反应简直就是对它的亵渎，除非我们有充分的理由这么做，并以恰当的实证检验来说明人类可以做得更好；举证是人类的责任。所以，我含糊不清地问急诊室医生，他是否有任何统计证据来证明冰敷我的鼻子有益，还是说，这只是一种天真的干预方式。
1704522023
1704522024
医生的回答是：“你的鼻子肿得有克利夫兰那么大了，你现在竟然感兴趣的是……数字？”我记得我从他模棱两可的话语中听出，他没有答案。
1704522025
1704522026
实际上，他确实没有答案，因为我一碰到电脑，我就可以确认，没有令人信服的实证证据表明冰敷有利于消肿。至少，对于并不威胁病人生命的肿胀情况，冰敷很少奏效，至于威胁到病人生命的肿胀，冰敷显然也没有用。医生的头脑中充斥着纯粹骗人的理性主义，不够聪明的人才会相信这些理论，此外，他们还推崇干预主义，这种需要“做些事情”的理念的缺点我们相当清楚，那就是对尚未观测到的东西的诋毁。这种缺陷不仅限于我们对肿胀的控制：这种凭空捏造的做法困扰着整个医学史，当然，还有其他很多实践领域。研究人员保罗·米尔和罗宾·道斯开创了对“临床”和精算（即统计）知识之间的冲突进行分类收录的传统，检查有多少被专业人员和临床医生当真的事情实际上并不准确，也并不符合实证证据。问题是，这些研究人员并不清楚谁应该承担提供实证证据的责任（天真或伪经验主义和严格的经验主义之间的差异）——事实上，医生有责任告诉我们为什么退烧是好的，为什么在展开一天的活动之前吃早餐是有益健康的（没有任何证据），或为什么给患者放血是最好的选择（他们已经停止这样做）。有时候，我发现，当他们防御性地说“我是一个医生”或者“你是医生吗”的时候，他们自己对治疗也没有什么把握。更糟糕的是，有时另类医疗领域的人会写信给我表示同情和支持，我还不得不去邮局取他们的信，在此我申明：本书的方法是正统、严谨、科学的，对另类医疗明确表示不赞成。
1704522027
1704522028
医疗护理的隐性成本主要在于拒绝承认反脆弱性。但它可能并不限于医疗方面，还有我们所说的“文明病”，它源于人们力求过安逸生活的企图，但结果却损害了身体健康，因为安逸本身就会使人脆弱。本章的其余内容将关注具有隐性负凸性效应（收益小、损失大）的具体医学案例，并对医源性损伤的概念进行重构，与我提出的脆弱性和非线性概念关联起来。
1704522029
1704522030
医源性损伤的首要原则：经验主义
1704522031
1704522032
医源性损伤的首要原则是：我们不需要有证据证明受到伤害，才能宣称某种药物或者不自然的肯定法疗是危险的。回想一下我先前对“火鸡”问题的评论，危害在于未来，而不是狭义界定的过去。换句话说，我们需要经验主义，而非天真的经验主义。
1704522033
1704522034
我们已经看过了有关吸烟的论点。现在考虑一下吃人造脂肪，也就是反式脂肪的冒险历程。人类不知怎么学会了制造脂肪产品，在这个伟大的科学主义时代，他们确信他们可以做得比大自然更好。不是与大自然一样好，而是更好。化学家认为，他们能生产一种脂肪替代品，从各个方面来看都要优于猪油或黄油。首先，它更方便：人工合成的产品，如人造黄油，放在冰箱里很长时间仍能保持柔软，所以你无须边听收音机边等待它融化，你可以把它从冰箱取出后立即涂在面包上。其次，它是经济的，因为合成脂肪是从蔬菜中提取的。再次，也是最糟糕的是，反式脂肪被认为是更有益健康的。它得到了非常广泛的使用，出于某种原因，在一直食用动物性脂肪几亿年之后，人们突然开始变得怕吃脂肪了（特别是一些所谓的“饱和脂肪”），这主要源于对一些伪劣统计数据的诠释。而今天，反式脂肪被广泛禁用，因为它危及生命，是造成心脏疾病和心血管疾病的元凶之一。
1704522035
1704522036
再举一个例子说明这种致命的、骗人的（使人脆弱的）理性主义，让我们来看看沙利度胺的故事。这种药物本来是用于减轻孕吐，结果却造成了畸形儿。另一种被称为己烯雌酚的药物则能不知不觉地损伤胎儿，导致女婴成年后容易患上妇科癌症。
1704522037
1704522038
这两个错误已经非常明显，因为在这两种情况下，益处似乎是显而易见且直接的，虽然这种益处很小，而伤害则会滞后多年才得以显现，至少得3/4个世代才会出现。那么，下一个要讨论的问题就是举证责任，因为你很容易想象，那些捍卫这些治疗方式的人会立即提出异议：“塔勒布先生，你的陈述有何证据呢？”
1704522039
1704522040
现在我们可以看清其中的模式了：从成本效益的角度来看，医源性损伤通常源于一种危险的情况，即其中的益处很小，但益处可见——而成本非常大，但却是滞后和隐性的。当然，潜在成本远远超过了累积收益。
1704522041
1704522042
医源性损伤的第二原则：非线性反应
1704522043
1704522044
医源性损伤的第二原则是：它是非线性的。我们不应该让基本上健康的人去冒险；但是，对于那些被认为处于危险之中的人，则应该冒更多的风险。
1704522045
1704522046
为什么我们需要集中精力治疗更严重的疾病，而非无关紧要的小病？让我们看看这个显示非线性（凸性效应）的例子。如果你患有轻度高血压，也就是血压稍微高于“正常血压”，则你从某种药物中受益的概率接近5.6%（18人中只有一人能从治疗中受益）。但是，当血压被认为属于“很高”或“严重”的范围内时，服药的受益概率分别为26%和72%（即从治疗中获益的人分别占1/4和2/3）。因此，治疗的益处相对症状呈现凸性（根据病症的严重性，服药的益处会不成比例地上升，即加速上升）。但想想，医源性损伤对哪类病症都应该是恒定的！在你病得很重的情况下，服药的益处比医源性损伤要大；而在症状轻微时，其益处则相对很小。这意味着，我们需要重点关注重病症的情况，而忽略——我说的是真的忽略——病情并不严重的情况。
1704522047
1704522048
这里的论点是基于有条件生存概率的结构，这与我们在证明对瓷杯的损害为什么必须是非线性的结构相类似。想想看，即使面对少数的条件变化，大自然也必须通过无数次自然选择和自由探索才能为我们找到生路。在当下我们可以获得的12万种药物中，我很难通过正向描述法确定一种能使健康人士的身体状况“更健康”的药品（如果有人告诉我有这样一种药，我会怀疑它存在尚未发现的副作用）。每过一段时间，我们就会推出一种提高机体性能的药物，比如类固醇，但最后发现这只不过是金融界人士早就知道的事情：在“成熟”市场上没有免费的午餐，看似免费午餐的背后必定隐藏着风险。当你认为你已经找到了免费的午餐，比如说，类固醇或反式脂肪这种看似没有明显缺点且有益健康的食品时，那么很有可能它们在什么地方已经挖了一个陷阱。其实，在我做交易员的时候，我们就把这种交易叫作“愚蠢的交易”。
[
上一页 ]
[ :1.704521999e+09 ]
[
下一页 ]