1700568279
1700568280
然而也有学者提出异议，认为目前的药物经济学研究存在方法学上的缺陷，如样本过小、设计不佳，而且多数这些研究都是在美国进行的，在不同的卫生体制的情况下可能会得出不同的结论，美国的情况可能不一定适用于欧洲和其他发展中国家的国情（Hamann等，2003）。
1700568281
1700568282
1700568283
1700568284
1700568285
精神分裂症的康复操作手册 （六）与心理社会治疗的结合
1700568286
1700568287
在维持治疗期，除了药物治疗还应结合心理社会治疗。在其他章节中将具体讨论如何进行心理社会治疗，在此仅指出，第二代抗精神病药的引入，进一步改善了心理社会治疗的有效性。第二代抗精神病药在减少EPS等副反应的同时，对阴性、认知症状的改善，使得患者能更好地接受心理社会治疗，从而更好地改善社交和职业功能。Rosenheck等（1998）比较了氯氮平和氟哌啶醇对患者参加心理社会治疗的影响，结果发现氯氮平治疗的患者更易于参加心理社会治疗，并进一步改善了生活质量。
1700568288
1700568289
1700568290
1700568291
1700568292
精神分裂症的康复操作手册 二、用药方法
1700568293
1700568294
（一）剂量
1700568295
1700568296
第二节里已讨论过在巩固期时应采用与急性期相同的剂量，巩固治疗至少6个月后方能进入维持治疗期。而当提到维持治疗的剂量时，最常想到的就是“减药”这个词。在门诊医生常听到稳定的患者抱怨药物副反应并要求减药，诸如“大夫，我老犯困，上不了班，减点药行吗？”而病情波动的患者也常会听到医生对他们的责问，如“你又自己减药了吧？”由此可以看出，进入维持治疗期后，药物副作用影响了患者的生活质量，减药可以减轻副作用，但是也会引起不同程度的病情波动，严重时则导致再住院。能否减药以及如何减药是医生和患者都关心的问题。
1700568297
1700568298
有很多研究致力于解决这个问题。在第一代抗精神病药最初应用时，更多关注的是预防复发的效果。但随着药物的广泛应用，人们开始注意到长期治疗带来的风险，尤其是TD，累积剂量越高，TD的风险也就越高。为此学者们进行了第一代抗精神病减量策略的研究。包括两种方法：持续低剂量治疗和间断治疗。两种方式都能够减少药物的累积剂量。
1700568299
1700568300
1700568301
1700568302
1700568303
精神分裂症的康复操作手册 1﹒持续低剂量治疗
1700568304
1700568305
持续低剂量治疗是持续治疗，但采用的剂量比急性期治疗剂量低。这也是临床上最常用的方法。回顾一项较为经典的低剂量研究可能有助于理解这种方法的优缺点。Kane等（1983）研究了氟奋乃静癸酸酯（FD）低剂量（1.25～5mg／2周）和标准剂量（12.5～50mg／2周）对于复发及社会适应的效应，以及在副反应方面的差别。其研究对象是完全缓解或几乎完全缓解的患者。复发1次者并不出组，而是给予合并治疗，一旦症状控制则仍恢复原来的治疗，复发2次后才出组。共126例患者观察1年，结果显示低剂量组复发率（56%）明显高于标准剂量组（7%）。但低剂量组中仅11%需要住院，大部分复发者经合并用药后迅速缓解并且不需要住院，而标准剂量组则无人需再住院。低剂量组的运动障碍更少，社会适应更好。
1700568306
1700568307
Schooler（1993）的综述中提到其他一些学者进行了类似研究（Goldstein等1978；Kane等，1983，1985，1986；Marder等，1984，1987；Johnson等，1987；Hogarty等，1988），也都采用了长效制剂以保证依从性，低剂量通常为标准剂量的1／5、1／4或1／2不等，观察时间至少1年。结果也类似，发现低剂量虽然减少了副反应，同时也有利于社会功能的恢复，但是都不同程度地增加了复发的风险。尽管低剂量导致的复发通过及时处理可能并非一定需要再住院，但也有一部分患者遭遇到严重的后果。
1700568308
1700568309
因此可以看出，持续低剂量治疗有助于减少副反应及改善社会功能，但使复发风险增高。而且最低有效剂量的确定也有一定困难，因为患者通常是处于临床稳定期，不能依据临床反应来调整剂量，如果剂量过低，在复发前可能一直也显现不出来。
1700568310
1700568311
那么低剂量的方法是否可行呢？最理想的目标当然是找出哪些患者适于低剂量。由于低剂量组中也有部分患者不复发，仔细探讨这些患者的特点有助于探索具有预测价值的药物代谢因素、心理社会因素，但显然并非易事。如果不能预测哪些患者适合低剂量，那只能权衡减量的利弊，对于一些确实需要减少药量的患者，可在密切观察的基础上加以考虑。一旦患者出现复发的先兆症状或是已经复发了，应及时处理，以避免严重的后果。对于复发先兆症状的监测，将在下面的间断治疗中详细讨论。
1700568312
1700568313
如何进行减量呢？首先应该已经巩固治疗至少6个月。减量的幅度也是经验性的，1989年一次国际大会上推荐巩固期过后可逐渐减药，每6个月减低20%，直至最小维持剂量。而目前临床上的减药速度常较快。至于多低的剂量才合适，也就是确定所谓的最低有效剂量，在实际工作中也是摸索性的。考虑到剂量的减低伴随的是复发风险的增高，也许采用最大耐受剂量更为安全。
1700568314
1700568315
还应注意的是，上述研究针对的多是完全缓解或几乎完全缓解的患者，然而临床上有很多患者虽然经过系统治疗仍有精神病性症状，那么这些患者可能就不适于减量。此外，在这些研究中，入组的患者多为中等剂量，相当于氟奋乃静癸酸酯肌内注射25mg／2周，对于使用较高剂量患者的减量效果未曾调查。
1700568316
1700568317
1700568318
1700568319
1700568320
精神分裂症的康复操作手册 2﹒间断治疗
1700568321
1700568322
间断治疗又称目标治疗或早期干预，是指停药后对患者进行密切的监测，一旦患者出现先兆症状时就开始治疗以预防复发。
1700568323
1700568324
在复发之前的一段时间内，患者通常已经出现某种先兆症状如失眠、情绪不稳等。在临床上我们可能常听到有经验的家属说“我一看他（她）睡不好觉，我就知道他（她）要犯病了”。Herz等（1980）采用早期症状问卷对99名门诊患者、46名住院患者和80名家属进行了调查，70%的患者报告他们能通过自己的思维、情感和行为的变化发现自己病了而且可能需要去医院，而93%的家庭成员能识别患者的早期变化。
1700568325
1700568326
大部分患者报道的先兆症状有紧张不安，通常患者和家庭成员最常报告的先兆症状为正常人在应激下也能体验到的心境恶劣，如进食减少、注意力集中困难、睡眠障碍、抑郁和减少会见朋友等。患者最常报告的精神病性症状为感到被嘲笑、被议论。一半的患者认为每次复发前症状类似，而另一半患者则未注意到这种情况。而关于先兆期持续的时间，只有8%的患者和11%的家庭成员报告的时间少于1天，15%的住院患者、8%门诊患者及家庭成员报告仅为1～3天，而大部分患者及家庭成员均认为超过1周。因此在出现先兆症状后应该有一定的时间进行干预以防止完全的复发。当然对于那些精神病性症状突然恶化的患者，治疗干预可能难以及时阻止。
1700568327
1700568328
Herz因此得出结论，认为对于大多数处于稳定状态的患者来说，在发展为完全严重之前有一个出现非精神病性症状的先兆期。有理由假设在这个阶段进行早期干预可以预防发作或降低复发的严重程度。
[
上一页 ]
[ :1.700568279e+09 ]
[
下一页 ]