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然而，遗憾的是，有关间断治疗的研究均显示这种方法与持续治疗相比复发风险更高，而且从理论上增加了疾病难治性的可能。Schooler等（1993）综述了间断治疗的多项研究，包括有以下研究（Herz等，1991；Carpenter等，1990；Jolley等，1989，1990；Pietzcker等，1986；Gaebel，1993）。所有的研究设计均包括了出院后在门诊稳定8周到6个月后停药，观察时间均为2年，患者随机分入继续治疗组和停药组。结果发现间断治疗组2年的累计剂量显著低于持续治疗组，而且副反应减少，尤其是EPS。然而在所有的研究中，2年的复发率均显著高于持续治疗组，再住院率也显著增高。
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美国国立精神卫生研究所精神分裂症治疗策略研究组进一步证实了上述结果：将接受氟奋乃静癸酸酯（FD）治疗的患者分为三组：持续中等剂量组（12.5～50mg／2周）、持续低剂量组（2.5～10mg／2周）和间断治疗组。结果发现间断治疗既导致复发率的增高，也导致再住院率的增高。持续低剂量导致复发率增高，但再住院率并不增高（Schooler等，1997）。
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因此间断治疗现在已不再提倡。尽管如此，在间断治疗中的研究中，对于复发的过程尤其是复发的早期症状（先兆症状）的观察仍有其实际意义。Gaebel（1993）发现尽管间断治疗与持续治疗相比确实增加了复发的风险，而且并不改善社会功能，但是仍比当复发完全开始后才干预要好。有学者建议可用于那些确实不愿意服药但愿意配合复查的患者。
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精神分裂症的康复操作手册 3﹒两种方法的结合
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如上所述，低剂量治疗增加了复发的风险，因此在减量的过程中需要进行密切观察。而间断治疗虽然在实际工作中并不可取，但是这种早期干预还比在病情完全复发时才开始干预要好一些。因此可以将这两者结合起来，即患者用低剂量长效针剂维持治疗，同时密切观察，如果出现早期复发先兆，可合并口服药物，结果显示这可以使低剂量治疗更安全。Marder等（1994）研究80名采用FD（5～10mg／2周）治疗的患者，当出现先兆症状时，加用口服氟奋乃静，观察2年，在第1年未发现差异，结果发现，第2年时加用口服药组复发的风险减少，复发症状持续的时间也较短。结果提示这种策略对某些患者有效，尤其是试验第2年仍在研究中的患者。这种方法，也就是说一旦患者出现先兆症状即加用口服药，随着时间的延长而变得更为有效，可能是因为经常进行先兆症状的评估，使得医护人员和患者都变得更有经验来处理这种情况。
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因此在低剂量治疗的过程中，了解患者复发前是否有固定的先兆症状模式对于医生制定治疗策略是很重要的。医生应询问患者及其他知情者关于复发他们了解些什么。早期症状是什么，每次是否一样，每次复发是否有固定的时间，是否与生活事件有关，是否变得不合作并拒绝承认有病等。如果有这种情况，患者常不去就诊，因此应告诉家属识别复发的早期症状并及时向医生汇报，以便能迅速采取措施阻止完全的复发。有许多监测先兆症状的工具可辅助使用，如Herz和Melville的“先兆症状问卷”（1980）。在本书的其他章节中还将进一步讨论如何帮助患者进行精神症状的自我监控。
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应该指出的是，我们并不知道是否患者表现出先兆症状就意味着复发。有研究发现先兆发作对于预防复发风险并非是一个完全可靠的指标，Marder等（1994）发现只有45%的患者会出现先兆症状，这提示这种干预仅对一部分患者有效。此外，少于一半的先兆发作会发展为一次真正的复发。尽管如此，这些症状确实干扰了患者的生活，因此也需要积极干预。而且一名谨慎的医生在此时应更仔细地观察患者，更多地接触患者，在发现先兆症状时应及时增加口服药。
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综上所述，对第一代抗精神病药来说，较高剂量可以更有效地预防复发，但同时增加副反应，降低了生活质量。如果进行严密的监测，以及在出现复发征兆时迅速进行药物干预，低剂量长效针剂可以提供预防复发的保护效应。但在选择最佳剂量时，在预防复发和减少副反应两者之间很难兼顾。尽管维持治疗的减量研究已有相当大的进展，但对于大多数精神分裂症患者来说，第一代抗精神病药的这种两难处境仍是难以避免。
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前面讨论的低剂量治疗以及间断治疗都是围绕第一代抗精神病药进行的，目前尚不清楚第二代抗精神病药维持治疗是否有必要减药。第一代抗精神病药副反应大，常不得不减量以减少副作用及对生活质量的影响，尽管同时增加了复发的风险。而第二代抗精神病药的出现对于维持治疗多年来的减量理念提出了疑问。第二代抗精神病药在TD和其他EPS方面的副作用较小，使得医生有可能选用接近于急性期治疗时的剂量，也就是最大耐受剂量作为维持治疗剂量。因此从理论上来说减量似乎并无益处。但是第二代抗精神病药也同样存在镇静、低血压和体重增加等副作用，患者也存在个体差异，部分患者在治疗剂量情况下副作用较大，是否需要以及如何减药还值得进一步探讨。
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国内王传跃等（2001）对经氯氮平治疗达到明显好转而出院的102例精神分裂症患者随访1年，经运筹特性曲线分析得出，未复发者氯氮平维持治疗的最低有效剂量为137.5mg／d（灵敏度为100%，特异度为93.9%），氯氮平最低有效血清浓度为132μg／L（灵敏度为100%，特异度为93.9%），氯氮平＋去甲氯氮平最低有效血清浓度为201μg／L（灵敏度为98.6%，特异度为97%）。目前国内外尚未见其他有关第二代抗精神病药的减药研究。
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抗精神病药维持治疗的最佳剂量还在探讨之中，然而每天面临的临床工作需要医生为患者及时制定出治疗计划。我们引用了2003年美国专家共识调查的结果及建议（表3－2），希望对于临床医生能有一定的参考价值。
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表3－2 精神分裂症患者抗精神病药治疗的适宜剂量
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注：调查结果以（x─±s）表示，括号内为建议的剂量范围
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精神分裂症的康复操作手册 （二）剂型
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大约有30%或更高比例的精神分裂症患者有严重的药物依从性问题（Kane，1985），从而导致疾病复发和再住院。第一代抗精神病药的长效制剂改善了依从性，对于依从性差的患者可能是一个明智的选择。有很多研究比较了长效制剂和口服制剂的复发率。一些开放研究显示了长效制剂的优势（Karson等，1982），但是在一些双盲对照的研究中这种优势并不明显。这可能是因为愿意参加临床双盲对照研究的患者更可能是依从性较好的、合作的患者，从而使得长效制剂改善依从性的优势显得不那么突出。尽管如此，Davis等（1989）综述了6个对照研究，仍旧显示出长效制剂与口服制剂相比明显降低了复发率。
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虽然长效制剂有以上的优点，但与口服制剂相比在维持治疗中的使用率并不占优势。一方面与医生的观点及处方习惯有关，另一方面的原因也许是，相对较高的处方剂量导致较大的EPS副反应，使得人们对于长效制剂的印象是副反应较大，从而不愿意使用。有理由相信，相对低的有效剂量可以减少副反应的发生。Kane等（2002）观察105例患者1年，研究氟哌啶醇癸酸酯（HD）4个固定剂量25、50、100、200mg／4周对于复发和副反应的影响。结果发现复发率分别为63%、25%、23%、15%，50mg、100mg和200mg组之间无显著性差异，而200mg组副反应及主观不适稍高于100mg或50mg。因此对于多数患者选用中等剂量较为合适。
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在使用长效制剂时应注意与其药代学特性相关的一些问题。口服制剂在肝、肠经过首过代谢后活性药物明显减少，而长效制剂是肌内注射，无首过代谢问题，生物利用度更高。因此一个代谢快的患者可能需要较高的口服剂量，但当转换为长效制剂时，则应先给予中等剂量。例如，对于大多数患者来说，起始注射剂量为FD12.5mg／2周或HD100mg／2周已经足够了。
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还应注意的另一个问题是，与口服制剂相比，长效制剂需要更长的时间才能达到稳态血药浓度。口服制剂一般在5天内达到稳态，长效制剂则可能需要3到6个月，常用的HD和FD都需要3个月才能达稳态。因此长效制剂并不适合于急性期治疗，而当从口服制剂转换为长效制剂的时候，也应逐渐转换，患者应一直给予口服制剂直至长效制剂达稳态。比如，如果患者现在服氟哌啶醇10mg／日，可以先采用起始剂量HD100mg／2周，同时在接下来的3个月内逐渐减少口服剂量，最终转换为HD100～200mg／4周。
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第二代抗精神病药虽然依从性好于第一代抗精神病药，但并未完全解决依从性问题（Weiden等，1996）。到目前为止，第二代抗精神病药中只有利培酮已经研制出长效制剂，但其安全性和疗效还有待进一步评估，已有研究显示该长效制剂有望改善长期治疗的预后（Altamura等，2003）。
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