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精神分裂症的康复操作手册 （五）药物经济学
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长期维持治疗的药费必然是医生和患者都很关心的一个问题，因此为了合理用药，不仅要关注药物的疗效和安全性，还应该关注药物经济学问题。成本－效果分析（cost‐ef fectiveness）是药物临床经济评价中最常用的一种方法。
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当医生面对那些经济困难而又自己负担费用的患者时，考虑到患者长期治疗的承受能力，可能会选用较为便宜的第一代抗精神病药。然而药物经济学分析显示尽管第二代抗精神病药价格昂贵，但与第一代抗精神病药比较有可能通过预防复发、减少住院时间，从而降低总体医疗费用和精神分裂症带来的经济负担。有报道奥氮平与氟哌啶醇相比，由于改善了患者的预后和生活质量，并不增加而是降低了维持治疗阶段总的医疗费用，即使是与利培酮相比，也同样如此（Foster等，1999）。有关用利培酮的成本－效果分析也有类似的见解，也就是说与第一代抗精神病药相比并不增加费用，还有可能通过减少再住院从而降低总体医疗费用（Foster等，1998）。氯氮平在欧美的价格十分昂贵，但初步的成本－效果分析也显示氯氮平在治疗难治性患者时，其临床优势（改善精神症状、社会功能和生活质量）可减少住院费用，尤其是维持治疗时间超过2年以后更能显出长远的经济效益（Fitton等，1993）。
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然而也有学者提出异议，认为目前的药物经济学研究存在方法学上的缺陷，如样本过小、设计不佳，而且多数这些研究都是在美国进行的，在不同的卫生体制的情况下可能会得出不同的结论，美国的情况可能不一定适用于欧洲和其他发展中国家的国情（Hamann等，2003）。
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精神分裂症的康复操作手册 （六）与心理社会治疗的结合
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在维持治疗期，除了药物治疗还应结合心理社会治疗。在其他章节中将具体讨论如何进行心理社会治疗，在此仅指出，第二代抗精神病药的引入，进一步改善了心理社会治疗的有效性。第二代抗精神病药在减少EPS等副反应的同时，对阴性、认知症状的改善，使得患者能更好地接受心理社会治疗，从而更好地改善社交和职业功能。Rosenheck等（1998）比较了氯氮平和氟哌啶醇对患者参加心理社会治疗的影响，结果发现氯氮平治疗的患者更易于参加心理社会治疗，并进一步改善了生活质量。
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精神分裂症的康复操作手册 二、用药方法
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（一）剂量
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第二节里已讨论过在巩固期时应采用与急性期相同的剂量，巩固治疗至少6个月后方能进入维持治疗期。而当提到维持治疗的剂量时，最常想到的就是“减药”这个词。在门诊医生常听到稳定的患者抱怨药物副反应并要求减药，诸如“大夫，我老犯困，上不了班，减点药行吗？”而病情波动的患者也常会听到医生对他们的责问，如“你又自己减药了吧？”由此可以看出，进入维持治疗期后，药物副作用影响了患者的生活质量，减药可以减轻副作用，但是也会引起不同程度的病情波动，严重时则导致再住院。能否减药以及如何减药是医生和患者都关心的问题。
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有很多研究致力于解决这个问题。在第一代抗精神病药最初应用时，更多关注的是预防复发的效果。但随着药物的广泛应用，人们开始注意到长期治疗带来的风险，尤其是TD，累积剂量越高，TD的风险也就越高。为此学者们进行了第一代抗精神病减量策略的研究。包括两种方法：持续低剂量治疗和间断治疗。两种方式都能够减少药物的累积剂量。
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精神分裂症的康复操作手册 1﹒持续低剂量治疗
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持续低剂量治疗是持续治疗，但采用的剂量比急性期治疗剂量低。这也是临床上最常用的方法。回顾一项较为经典的低剂量研究可能有助于理解这种方法的优缺点。Kane等（1983）研究了氟奋乃静癸酸酯（FD）低剂量（1.25～5mg／2周）和标准剂量（12.5～50mg／2周）对于复发及社会适应的效应，以及在副反应方面的差别。其研究对象是完全缓解或几乎完全缓解的患者。复发1次者并不出组，而是给予合并治疗，一旦症状控制则仍恢复原来的治疗，复发2次后才出组。共126例患者观察1年，结果显示低剂量组复发率（56%）明显高于标准剂量组（7%）。但低剂量组中仅11%需要住院，大部分复发者经合并用药后迅速缓解并且不需要住院，而标准剂量组则无人需再住院。低剂量组的运动障碍更少，社会适应更好。
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Schooler（1993）的综述中提到其他一些学者进行了类似研究（Goldstein等1978；Kane等，1983，1985，1986；Marder等，1984，1987；Johnson等，1987；Hogarty等，1988），也都采用了长效制剂以保证依从性，低剂量通常为标准剂量的1／5、1／4或1／2不等，观察时间至少1年。结果也类似，发现低剂量虽然减少了副反应，同时也有利于社会功能的恢复，但是都不同程度地增加了复发的风险。尽管低剂量导致的复发通过及时处理可能并非一定需要再住院，但也有一部分患者遭遇到严重的后果。
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因此可以看出，持续低剂量治疗有助于减少副反应及改善社会功能，但使复发风险增高。而且最低有效剂量的确定也有一定困难，因为患者通常是处于临床稳定期，不能依据临床反应来调整剂量，如果剂量过低，在复发前可能一直也显现不出来。
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那么低剂量的方法是否可行呢？最理想的目标当然是找出哪些患者适于低剂量。由于低剂量组中也有部分患者不复发，仔细探讨这些患者的特点有助于探索具有预测价值的药物代谢因素、心理社会因素，但显然并非易事。如果不能预测哪些患者适合低剂量，那只能权衡减量的利弊，对于一些确实需要减少药量的患者，可在密切观察的基础上加以考虑。一旦患者出现复发的先兆症状或是已经复发了，应及时处理，以避免严重的后果。对于复发先兆症状的监测，将在下面的间断治疗中详细讨论。
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如何进行减量呢？首先应该已经巩固治疗至少6个月。减量的幅度也是经验性的，1989年一次国际大会上推荐巩固期过后可逐渐减药，每6个月减低20%，直至最小维持剂量。而目前临床上的减药速度常较快。至于多低的剂量才合适，也就是确定所谓的最低有效剂量，在实际工作中也是摸索性的。考虑到剂量的减低伴随的是复发风险的增高，也许采用最大耐受剂量更为安全。
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还应注意的是，上述研究针对的多是完全缓解或几乎完全缓解的患者，然而临床上有很多患者虽然经过系统治疗仍有精神病性症状，那么这些患者可能就不适于减量。此外，在这些研究中，入组的患者多为中等剂量，相当于氟奋乃静癸酸酯肌内注射25mg／2周，对于使用较高剂量患者的减量效果未曾调查。
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