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那么低剂量的方法是否可行呢？最理想的目标当然是找出哪些患者适于低剂量。由于低剂量组中也有部分患者不复发，仔细探讨这些患者的特点有助于探索具有预测价值的药物代谢因素、心理社会因素，但显然并非易事。如果不能预测哪些患者适合低剂量，那只能权衡减量的利弊，对于一些确实需要减少药量的患者，可在密切观察的基础上加以考虑。一旦患者出现复发的先兆症状或是已经复发了，应及时处理，以避免严重的后果。对于复发先兆症状的监测，将在下面的间断治疗中详细讨论。
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如何进行减量呢？首先应该已经巩固治疗至少6个月。减量的幅度也是经验性的，1989年一次国际大会上推荐巩固期过后可逐渐减药，每6个月减低20%，直至最小维持剂量。而目前临床上的减药速度常较快。至于多低的剂量才合适，也就是确定所谓的最低有效剂量，在实际工作中也是摸索性的。考虑到剂量的减低伴随的是复发风险的增高，也许采用最大耐受剂量更为安全。
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还应注意的是，上述研究针对的多是完全缓解或几乎完全缓解的患者，然而临床上有很多患者虽然经过系统治疗仍有精神病性症状，那么这些患者可能就不适于减量。此外，在这些研究中，入组的患者多为中等剂量，相当于氟奋乃静癸酸酯肌内注射25mg／2周，对于使用较高剂量患者的减量效果未曾调查。
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精神分裂症的康复操作手册 2﹒间断治疗
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间断治疗又称目标治疗或早期干预，是指停药后对患者进行密切的监测，一旦患者出现先兆症状时就开始治疗以预防复发。
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在复发之前的一段时间内，患者通常已经出现某种先兆症状如失眠、情绪不稳等。在临床上我们可能常听到有经验的家属说“我一看他（她）睡不好觉，我就知道他（她）要犯病了”。Herz等（1980）采用早期症状问卷对99名门诊患者、46名住院患者和80名家属进行了调查，70%的患者报告他们能通过自己的思维、情感和行为的变化发现自己病了而且可能需要去医院，而93%的家庭成员能识别患者的早期变化。
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大部分患者报道的先兆症状有紧张不安，通常患者和家庭成员最常报告的先兆症状为正常人在应激下也能体验到的心境恶劣，如进食减少、注意力集中困难、睡眠障碍、抑郁和减少会见朋友等。患者最常报告的精神病性症状为感到被嘲笑、被议论。一半的患者认为每次复发前症状类似，而另一半患者则未注意到这种情况。而关于先兆期持续的时间，只有8%的患者和11%的家庭成员报告的时间少于1天，15%的住院患者、8%门诊患者及家庭成员报告仅为1～3天，而大部分患者及家庭成员均认为超过1周。因此在出现先兆症状后应该有一定的时间进行干预以防止完全的复发。当然对于那些精神病性症状突然恶化的患者，治疗干预可能难以及时阻止。
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Herz因此得出结论，认为对于大多数处于稳定状态的患者来说，在发展为完全严重之前有一个出现非精神病性症状的先兆期。有理由假设在这个阶段进行早期干预可以预防发作或降低复发的严重程度。
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然而，遗憾的是，有关间断治疗的研究均显示这种方法与持续治疗相比复发风险更高，而且从理论上增加了疾病难治性的可能。Schooler等（1993）综述了间断治疗的多项研究，包括有以下研究（Herz等，1991；Carpenter等，1990；Jolley等，1989，1990；Pietzcker等，1986；Gaebel，1993）。所有的研究设计均包括了出院后在门诊稳定8周到6个月后停药，观察时间均为2年，患者随机分入继续治疗组和停药组。结果发现间断治疗组2年的累计剂量显著低于持续治疗组，而且副反应减少，尤其是EPS。然而在所有的研究中，2年的复发率均显著高于持续治疗组，再住院率也显著增高。
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美国国立精神卫生研究所精神分裂症治疗策略研究组进一步证实了上述结果：将接受氟奋乃静癸酸酯（FD）治疗的患者分为三组：持续中等剂量组（12.5～50mg／2周）、持续低剂量组（2.5～10mg／2周）和间断治疗组。结果发现间断治疗既导致复发率的增高，也导致再住院率的增高。持续低剂量导致复发率增高，但再住院率并不增高（Schooler等，1997）。
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因此间断治疗现在已不再提倡。尽管如此，在间断治疗中的研究中，对于复发的过程尤其是复发的早期症状（先兆症状）的观察仍有其实际意义。Gaebel（1993）发现尽管间断治疗与持续治疗相比确实增加了复发的风险，而且并不改善社会功能，但是仍比当复发完全开始后才干预要好。有学者建议可用于那些确实不愿意服药但愿意配合复查的患者。
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精神分裂症的康复操作手册 3﹒两种方法的结合
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如上所述，低剂量治疗增加了复发的风险，因此在减量的过程中需要进行密切观察。而间断治疗虽然在实际工作中并不可取，但是这种早期干预还比在病情完全复发时才开始干预要好一些。因此可以将这两者结合起来，即患者用低剂量长效针剂维持治疗，同时密切观察，如果出现早期复发先兆，可合并口服药物，结果显示这可以使低剂量治疗更安全。Marder等（1994）研究80名采用FD（5～10mg／2周）治疗的患者，当出现先兆症状时，加用口服氟奋乃静，观察2年，在第1年未发现差异，结果发现，第2年时加用口服药组复发的风险减少，复发症状持续的时间也较短。结果提示这种策略对某些患者有效，尤其是试验第2年仍在研究中的患者。这种方法，也就是说一旦患者出现先兆症状即加用口服药，随着时间的延长而变得更为有效，可能是因为经常进行先兆症状的评估，使得医护人员和患者都变得更有经验来处理这种情况。
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因此在低剂量治疗的过程中，了解患者复发前是否有固定的先兆症状模式对于医生制定治疗策略是很重要的。医生应询问患者及其他知情者关于复发他们了解些什么。早期症状是什么，每次是否一样，每次复发是否有固定的时间，是否与生活事件有关，是否变得不合作并拒绝承认有病等。如果有这种情况，患者常不去就诊，因此应告诉家属识别复发的早期症状并及时向医生汇报，以便能迅速采取措施阻止完全的复发。有许多监测先兆症状的工具可辅助使用，如Herz和Melville的“先兆症状问卷”（1980）。在本书的其他章节中还将进一步讨论如何帮助患者进行精神症状的自我监控。
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应该指出的是，我们并不知道是否患者表现出先兆症状就意味着复发。有研究发现先兆发作对于预防复发风险并非是一个完全可靠的指标，Marder等（1994）发现只有45%的患者会出现先兆症状，这提示这种干预仅对一部分患者有效。此外，少于一半的先兆发作会发展为一次真正的复发。尽管如此，这些症状确实干扰了患者的生活，因此也需要积极干预。而且一名谨慎的医生在此时应更仔细地观察患者，更多地接触患者，在发现先兆症状时应及时增加口服药。
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综上所述，对第一代抗精神病药来说，较高剂量可以更有效地预防复发，但同时增加副反应，降低了生活质量。如果进行严密的监测，以及在出现复发征兆时迅速进行药物干预，低剂量长效针剂可以提供预防复发的保护效应。但在选择最佳剂量时，在预防复发和减少副反应两者之间很难兼顾。尽管维持治疗的减量研究已有相当大的进展，但对于大多数精神分裂症患者来说，第一代抗精神病药的这种两难处境仍是难以避免。
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前面讨论的低剂量治疗以及间断治疗都是围绕第一代抗精神病药进行的，目前尚不清楚第二代抗精神病药维持治疗是否有必要减药。第一代抗精神病药副反应大，常不得不减量以减少副作用及对生活质量的影响，尽管同时增加了复发的风险。而第二代抗精神病药的出现对于维持治疗多年来的减量理念提出了疑问。第二代抗精神病药在TD和其他EPS方面的副作用较小，使得医生有可能选用接近于急性期治疗时的剂量，也就是最大耐受剂量作为维持治疗剂量。因此从理论上来说减量似乎并无益处。但是第二代抗精神病药也同样存在镇静、低血压和体重增加等副作用，患者也存在个体差异，部分患者在治疗剂量情况下副作用较大，是否需要以及如何减药还值得进一步探讨。
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国内王传跃等（2001）对经氯氮平治疗达到明显好转而出院的102例精神分裂症患者随访1年，经运筹特性曲线分析得出，未复发者氯氮平维持治疗的最低有效剂量为137.5mg／d（灵敏度为100%，特异度为93.9%），氯氮平最低有效血清浓度为132μg／L（灵敏度为100%，特异度为93.9%），氯氮平＋去甲氯氮平最低有效血清浓度为201μg／L（灵敏度为98.6%，特异度为97%）。目前国内外尚未见其他有关第二代抗精神病药的减药研究。
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抗精神病药维持治疗的最佳剂量还在探讨之中，然而每天面临的临床工作需要医生为患者及时制定出治疗计划。我们引用了2003年美国专家共识调查的结果及建议（表3－2），希望对于临床医生能有一定的参考价值。
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表3－2 精神分裂症患者抗精神病药治疗的适宜剂量
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