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精神分裂症的康复操作手册 四、精神康复过程中的药物维持性治疗
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各类抗精神病药物可以用于各种不同类型的精神分裂症，都不视为用药错误；但是，临床实践表明，精神分裂症的不同临床类型、不同的症状群用药的选择性很强，这就使得慢性期精神分裂症维持治疗的药物选择技术性的要求提高。不同的药物都有相对明显的靶症状，只有认真地为患者选择出合适的药物和用药剂量，才能保持病情稳定及保证康复治疗的顺利进行。应按以下原则选择用药。
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1﹒依据早期疾病亚型与既往治疗情况选择用药
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如早期为青春型，多选择氯丙嗪、氟哌啶醇等药物；偏执型则多选奋乃静；单纯型多选用三氟拉嗪等；紧张型多选用舒必利或奋乃静。这些规律也并非千篇一律，而是要凭借临床经验因人而异。
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精神分裂症从发病到进入慢性期，很多都经历了漫长的病程演进，在这期间，患者也经历了一个复杂的治疗过程，为慢性期精神分裂症患者选择维持性治疗用药时，要强调对患者既往的“治疗史”进行细致地总结分析，如：何年何月用何种药物、多大剂量、维持多长时间、最后疗效如何？把一个个治疗过程进行总结、比较，做为选择用药的参考，这样做，是十分有用的。
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2﹒按照精神分裂症慢性期临床类型选择用药
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孤独型者，多使用有振奋、激活作用的药物，使之情感活跃、接触改善、调动患者对康复训练的积极性，如三氟拉嗪、舒必利等；兴奋冲动型的患者一般采用氟哌啶醇或氯氮平进行维持性治疗；思维紊乱型多用奋乃静、氯氮平及新型药物维思通；安静合作型多用舒必利、氯氮平或氟哌啶醇。
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在第二代抗精神病药未问世之前，第一代抗精神病药物在维持性治疗中起到重要作用，然而，目前的第二代抗精神病药物以服药剂量小，不良反应少的优势，已常常成为维持性治疗的首选。
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3﹒长效药物的应用
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维持性药物治疗，多针对慢性病、残疾与社会功能缺损，无固定时间的疗程，服药时间长，易导致患者失去耐心而难以做到持之以恒。为免去患者一日三餐服药之不便，除可将维持剂量的药物改为每晚一次顿服之外，还可考虑采用长效药物进行维持治疗，如口服五氟利多，每周40～80毫克，还有哌普嗪棕榈酸酯肌注25～50毫克，每月1次。要注意，患者的个体耐受性有很大差异，有的效果良好，无不良药物反应；相反，则有的患者用药后出现严重的锥体外系不良反应，影响精神康复治疗的进行，则需更换其他药物，以改善患者的不良反应及提高康复疗效。
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4﹒维持性药物治疗的剂量选择
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充分治疗剂量的疗程治疗，目的是治愈某种疾病；而充分剂量的疗程治疗结束后的维持性药物治疗则是配合康复治疗所采取的改善或控制某些症状并防止疾病复发的措施，因此，维持性药物治疗要依据个体对药物的敏感性与耐受性，选择合适的服药剂量。究竟多大剂量为合适的剂量？一般教科书中规定：维持治疗药物的剂量应为治疗剂量的1／2、1／3或1／4。但临床实践表明，最理想的维持治疗剂量应视具体患者而异，以用量最小，取得疗效最高，不良反应最小为最适宜的维持性药物治疗剂量。近年有不少研究表明高剂量的维持治疗比低剂量的维持治疗复发率较低，但不良反应较大。可见，维持性药物治疗的完善方案是：在严密观察病情变化的情况下，采用适合于具体患者的小剂量（即低剂量）为宜，一旦发现病情波动及病情复发征兆，及时提高药物剂量以控制病情波动及复发。
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5﹒维持性治疗的药物调整及服药时间
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维持性治疗的药物，并非在整个维持治疗过程中一成不变，而是要根据病情随时调整。维持性治疗的目的在于保持病情稳定与防止疾病复发，因此，如果患者在维持性治疗过程中，出现病情波动，提示该药物，药量可能不适宜该患者的维持性治疗而需更换和调整维持性治疗方案。理想的维持性治疗是：用药剂量相对较小，疗效最佳，不良反应相对最小。如果患者在维持性治疗过程中，虽病情稳定，也无复发迹象，但其不良反应大，以致影响患者参与各种康复训练，也应视为更换和调整维持性治疗方案的指征。
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维持性治疗的服药时间，有两个含义：一是每天的服药时间、次数，二是疗程意义上的服药时间到底维持多久。前者一般考虑维持性治疗药量相对较小，故多采用日量每晚一次顿服。后者在学术上有不同看法：早在化学治疗开始的年代，多主张维持性治疗至少需坚持服药1～2年；后来由于停药后出现较高复发率，又有人主张需坚持服药3～5年；再以后，有不少医生主张给患者调整好维持性治疗的药物和药量后终生服药，直至目前最公认的看法是，“终生服药”对慢性精神分裂症可能仍然比较现实，因此也逐渐得到更多临床医师的认可。
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有研究资料表明：以阳性症状为主的精神分裂症患者由于治疗效果好，但易复发，复发次数愈多维持性治疗时间也愈长愈好，维持性治疗的药量也应该适当地提高；以阴性症状为主的精神分裂症患者，多为缓慢起病，治疗效果不好，病程又多为缓慢持续进展，这些患者已出现明显慢性期症状后，多数患者病情已相对稳定，给予小剂量的药物维持性治疗即可得到较好效果。
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6﹒维持性药物治疗的不良反应及处理
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维持性药物治疗，一般服药剂量较小，与充分高剂量治疗相比，不良反应的出现及严重程度都相对较轻较少；但是维持性治疗服药时间长，持久服药仍然会导致各种药物不良反应的发生，尤其有些患者的病情需要较大剂量的药物维持治疗，其药物的不良反应更应给予重视。
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临床较常见的，维持治疗过程中的药物不良反应有以下几种：
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（1）迟发性运动障碍（tardive dyskinesia，TD）：由于维持性治疗服药时间长，尤其有些需要高剂量维持治疗的患者更易发生TD。主要表现是：面、颊、舌、口唇的不自主运动，有时伴有上肢或下肢不自主的刻板动作，此不良反应严重影响患者参加康复活动。
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处理方法以预防为主，及时发现，调整用药。更有效的预防方法是在维持性治疗过程中选择患者病情稳定的时机间断给药，如每周停药1～2天，或停药一周再服药。这种方法在国外称为“药物假期”。但需注意，这种突然停药、给药的方式不适合维持治疗药物剂量较大者。
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发生TD后，要减药或停药，必要时停药一段时间，给予静脉点滴能量合剂，给维生素类药物，口服维生素B6、苯海拉明、盐酸异丙嗪等，或许能有一定效果。
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临床注意到联合用药、较高剂量的突然停药、换药均可导致TD，要尽量避免。
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