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1700601368 [病情观察]
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1700601370 (一)观察内容
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1700601372 1.观察体温、神志、呼吸、心率、血压、出入量等。注意检查各种神经系统体征如脑膜刺激征、锥体束征、深浅反射、肌张力、瞳孔大小与对光反射、眼底情况等。
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1700601374 2.检查血常规、血气分析、血电解质、血生化与脑脊液等。疑有继发肺部感染时进行X线胸片检查。
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1700601376 (二)动态诊疗
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1700601378 1.乙脑病人均须住院治疗。体温下降至正常,临床症状消失,脑脊液恢复正常,无后遗症表现为治愈;可能留有后遗症如失语、失明、耳聋等为好转。
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1700601380 2.在治疗中,如体温下降、意识改善、抽搐停止为病情好转,说明治疗方案正确有效,可继续目前的治疗。如治疗后病情一度好转,过后又加重,至少有两种可能,即治疗方案不当或继发细菌感染。例如患儿一度停止惊厥后再次抽搐,要考虑是否因脱水剂减量过快,导致脑水肿反跳;也可能是补液过多导致低钠血症所致。如体温下降后再次升高,肺部出现湿啰音,说明并发肺部感染。
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1700601382 3.入院后病情急剧恶化,至少有两种可能,即治疗方案有错或病情属于极重型。应加强脱水剂的使用,应用糖皮质激素,早期应用抗病毒治疗有一定疗效。
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1700601384 [临床经验]
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1700601386 (一)诊断方面
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1700601388 1.在夏季发生发热、头痛、呕吐,3~5天后逐渐神志不清,无上呼吸道感染表现,肠道症状少,应首先考虑到乙脑的可能,尤其是家中养猪的农村患儿。幼儿患乙脑可有腹泻,大便常规可有脓细胞,易误诊为中毒性菌痢,但乙脑的发热为逐渐升高,呕吐前无恶心而为喷射状,而中毒性菌痢往往开始即高热,在1~2天内神志不清、惊厥,区别不清时应迅速进行脑脊液检查。
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1700601390 2.乙脑虽为病毒引起的脑炎,但发病5天内,血液白细胞及中性粒细胞、脑脊液白细胞及中性粒细胞均升高,此种变化与其他病毒性感染不同,是乙脑的特点。血液白细胞、中性粒细胞一般在1周后恢复,以淋巴细胞为主。脑脊液在2周左右细胞数下降。如白细胞、中性粒细胞持续升高,应考虑是否有继发细菌感染的可能,须及时寻找感染病灶,加用抗生素治疗。
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1700601392 3.血或脑脊液中乙脑病毒特异性IgM抗体的检测,发病后3~7日即可阳性,如在发病后1周内阴性,不能排除乙脑诊断,须在1周后复查,如2周时仍为阴性则可排除乙脑。
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1700601394 (二)治疗方面
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1700601396 1.对惊厥病人应用镇静剂如地西泮(安定)、异戊巴比妥钠、氯丙嗪,有一定呼吸抑制作用,应用时缓慢静注并注意呼吸变化。镇静剂可交替使用,不能同时应用。如治疗中出现呼吸停止,应立即停止注射,并密切观察,必要时应用呼吸兴奋剂。水合氯醛灌肠不抑制呼吸,可反复使用。也可用副作用小的乙酰普马嗪代替氯丙嗪。
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1700601398 2.中枢呼吸兴奋剂中,山梗菜碱(洛贝林)、可拉明(尼可刹米)较安全,而回苏林可诱发惊厥,应慎用。
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1700601400 3.糖皮质激素的使用尚有争议。过去主张用于重型与极重型病人,有减少炎症与脑水肿,退热,减少炎性细胞因子释放的作用,用药时间不超过3~5日。但目前有人认为有降低免疫力、导致继发感染、促发胃肠道出血的副作用,且疗效并不显著,故应慎用或不用。
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1700601402 4.国内河北医科大学报道应用膦甲酸钠治疗重症乙脑,疗程10~14天,体温在1~3天内降至正常,疗效较快而好,可以试用。
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1700601404 (三)医患沟通
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1700601406 1.对于呼吸衰竭而须气管切开、机械辅助呼吸的病人,应向家长交代气管切开的适应证、目的、必要性和可能发生的呼吸机相关性肺炎(VAP),以取得家长的同意,必要时需要家长在病历上签名以示同意。
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1700601408 2.对于恢复期的病人,以后有可能发生瘫痪、癫痫、失语、智力低下等后遗症,在出院时须向家长交代可能发生的后遗症,说明康复治疗的长期性,以取得家长的理解与合作,最大限度地减少致残的程度。
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1700601410 (四)病历记录
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1700601412 在病史中注意记录乙脑疫苗接种史。对进行气管切开术的病人,病历中应有家长签名以示同意。在病程记录中记载确诊依据、治疗措施与近期疗效观察。在出院小结中应记录康复治疗的内容、时间与随访的时间。
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