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(一)诊断方面
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1.儿童HIV感染与成人患者相比,有几点不同:①成人急性HIV感染多有症状,而儿童急性HIV感染多无症状,临床表现往往不典型。可见贫血、持续或反复发热、疲乏、皮疹、反复慢性咳嗽、肝脾大等。②小儿HIV感染后无症状潜伏期短,成人平均5年,小儿平均为2年,且起病后进展快。③成人急性HIV感染时的传染性单核细胞增多症样表现在儿童少见,而儿童脑病的发病率较高,占30%~90%。④生长发育停滞、体重下降是儿童期HIV感染的一种特有表现。⑤易反复发生肺部细菌感染,特别是对多糖荚膜细菌更易感,易反复发生卡氏肺孢子虫肺炎、淋巴细胞性间质性肺炎(LIP)、肺结核、皮肤黏膜真菌感染、轮状病毒肠炎、水痘。但很少合并弓形虫病、隐球菌病、隐孢子虫病。⑥Kaposi肉瘤在儿童患儿中罕见。⑦易发生慢性腹泻、慢性腮腺肿大与营养不良。
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2.要动态分析实验室检查结果。HIV-IgM在感染后2周出现,维持12~41周,由于HIV-IgM持续时间短,主要用于从母亲感染HIV的新生儿、婴儿的诊断。婴儿从母亲获得HIV-IgG可持续存在18~20个月,因此在18个月内检出HIV-IgG不一定肯定婴儿受到HIV感染。HIV-IgG在HIV感染后2~3个月才出现,最长6个月,HIV抗体阴性的这段时间称为感染窗口期。P24抗原在感染后1~2周可检出,维持0.5~5个月后可自行转阴,如持续存在或再度出现则提示预后不良。如治疗后P24抗原消失不一定说明治疗有效。在HIV-IgG水平高时,与P24抗原形成免疫复合物,可使P24抗原测不出。急性HIV感染期HIV-RNA水平高,6~12个月后由于免疫反应,HIV-RNA可减少102~103拷贝/ml。HIV-RNA>105拷贝/ml预后不良。
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3.新生儿、婴儿感染HIV最合适的检查方法是测定HIV-RNA。生后HIV-RNA一般<104拷贝/ml,在2个月时可>105拷贝/ml,以后缓慢降低。对于新生儿,不能用P24抗原测定来诊断或排除HIV感染,因为新生儿易出现P24抗原假阳性。在采集新生儿血液标本时不能用脐带血,因为脐带血可受到母亲血液的污染。对于HIV感染的母亲的新生儿,生后初次HIV检查结果阴性(HlV病毒分离、HIV-RNA、P24抗原、HIV-IgM的四项之一),不能排除HIV感染,应在生后1~2个月复查,如仍为阴性,应在生后3~6个月再复查。如在生后1个月内两次HIV检查结果阴性,4个月后一次HIV检查结果阴性,可排除HIV感染。
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(二)治疗方面
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1.对符合“小儿AIDS”诊断者,应立即进行抗病毒治疗。但对无症状HIV感染期的患儿是否治疗有两种意见。一种意见是进行抗病毒治疗,不论T淋巴细胞与病毒负荷量多少;另一种意见是1岁以内患儿均进行抗病毒治疗,1岁以上患儿,当符合下述之一项时再开始治疗:①血液淋巴细胞达到中度抑制;②HIV-RNA检测的血液病毒负荷量>1×103拷贝/ml;或多次检测呈进行性升高,即<2岁升高5倍以上,>2岁升高3倍以上;③出现临床表现。
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2.对于HIV感染母亲的婴儿,在6周前未能确定为HIV感染患儿时,可先用AZT一种药物治疗,一旦确诊,再立即进行HAART的抗病毒治疗。
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3.阻断母婴传播的一般方法为,妊娠第14周开始应用AZT,每日600mg,分2~3次口服直至分娩前;分娩时母亲静脉滴注AZT,第1小时2mg/kg,以后为每小时1mg/kg,直至分娩;新生儿生后8~12小时开始至第6周,每6小时口服AZT糖浆2mg/kg。有学者认为,在阻断母婴传播方面,应根据母亲的病毒负荷量选用处理方法。妊娠早期(≤12周)时,如病毒负荷量>1×103拷贝/ml,不论淋巴细胞多少,须进行包括AZT在内的HAART治疗,但尽可能将开始治疗时间推迟至妊娠第10~12周,以免药物造成胎儿畸形等。如病毒负荷量<1×103拷贝/ml,可用AZT一种药物治疗。在妊娠晚期(≥36周),如病毒负荷量仍>1×103拷贝/ml,应选择剖宫产。此外,也可口服NVP(维乐命)阻断母婴传播,分娩开始时口服1片(200mg),新生儿生后24小时内口服2mg/kg。
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(三)医患沟通
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1.病人进展为AIDS后平均存活期为12~18个月。HAART治疗能延缓病人的发病和延长生命,但不能治愈。此点应向家长交代,以使家长有心理准备。
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2.由于HIV并不通过食物、水或无意接触而传播,因此家庭中其他无HIV感染者对于HIV感染的患儿不必严格区分食物、餐具、衣物等,可以在日常生活中皮肤接触。由于患儿免疫力低下,家长需注意防止患儿继发感染。
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(四)病历记录
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在病史中注意记录患儿的家庭成员有无HIV感染史,患儿有无输血或应用血液制品史。在病程记录中记载确诊依据、治疗措施与近期疗效观察。对需要输血、应用血液制品的患儿,家长在患儿输血、应用血液制品之前应签署输血同意书,并在病历中贴附或记录血液或血液制品的标号、生产厂家或血液中心、生产日期、献血员人名、献血时间等,以备日后查阅。在出院小结中应记录随访的时间与复查的内容。
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儿科住院医师手册(第二版) 第十一节 严重急性呼吸综合征(SARS)
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严重急性呼吸综合征(severe acute respiratory syndrome, SARS)又称为传染性非典型肺炎,是由SARS相关冠状病毒(SARS-CoV)引起的一种起病急、传播快、病死率高的烈性呼吸道传染病。SARS-CoV为RNA病毒,主要来源于果子狸等野生动物,在人与人之间主要通过呼吸道飞沫传播。儿童患者临床表现轻于成人。SARS-CoV感染后可分为3种类型,即隐性感染、上呼吸道感染与肺炎。
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[诊断步骤]
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(一)病史采集
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1.现病史 询问有无发热、咳嗽、胸闷、胸痛、呼吸困难、气促、咯痰、咯血丝痰、疲乏、无力、食欲减退、流涕、鼻塞、头痛、头晕、心悸、全身肌肉酸痛、关节痛、眼眶痛、颈痛、恶心、呕吐、腹泻、畏寒、寒战、意识不清、昏迷等。询问近期20天内有无去过SARS流行地区。
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2.过去史 询问有无反复呼吸道感染、肺炎、肺结核、支气管炎、哮喘等病史。
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3.个人史 询问生长发育史、预防接种史。
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4.家族史 询问家庭中有无发热、咳嗽病人,家人或邻居或同学近期20天内有无去过SARS流行地区。
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(二)体格检查
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