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1700601874 2.抗生素 极期易继发细菌等呼吸道感染,多为肺炎球菌、肺炎支原体、衣原体。可用阿奇霉素,每天10mg/kg,静脉滴注3~5天停药3~7天为1疗程,根据病情可用1~2个疗程。也可根据细菌培养结果选用第二或第三代头孢菌素。
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1700601876 3.免疫调节剂 早期即应用免疫球蛋白,每天400mg/kg,静脉滴注3~5天。也可应用胸腺肽,每次1mg/kg,每日1次皮下注射或肌内注射。可应用谷氨酰胺双肽,每天0.5g/kg静脉滴注16~20小时,每天1次。重型患儿可用血浆,每天10~20ml/kg,静脉滴注3~4天。
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1700601878 4.糖皮质激素 应用指征:①有严重中毒症状,高热持续5天~1周以上,对症治疗与抗生素治疗无效。②48小时内肺部阴影进展≥50%。③出现ARDS。在上述治疗的前提下、小剂量用于第8~21天的病人。可用甲泼尼龙每天1~2mg/kg,分3次口服,或地塞米松每次0.1~0.2mg/kg,静脉推注,每天2~3次,应用剂量、疗程应个体化。可仅用2~3天后停用。严重者应用3天,然后每3天减半量,2~3周停用。
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1700601880 5.对症治疗 体温>38.5℃者可物理降温或应用对乙酰胺基酚、布洛芬,禁用阿司匹林。咳嗽者可口服止咳化痰药,或雾化吸入糜蛋白酶、抗生素等。心动过速者可用氨酰心安,心动过缓者可用阿托品。可应用ATP、辅酶A、细胞色素C、维生素C等。
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1700601882 (三)其他治疗
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1700601884 早期应用鼻罩持续气道正压通气(CPAP),压力4~10cmH2O。如CPAP下吸入氧浓度(FiO2)≥0.6时PaO2仍<50mmHg,或吸氧3~5L/分条件下动脉血氧饱和度(SaO2)<0.93或PaO2/FiO2<200mmHg,或明显呼吸困难,呼吸频率婴儿>60次/分,幼儿>50次/分,儿童>40次/分,青春期>30次/分,应及时气管插管进行呼气末正压(PEEP)机械通气,维持SaO2>0.93。参见第七章第八节“急性呼吸衰竭”。
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1700601886 [病情观察]
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1700601888 (一)观察内容
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1700601890 观察神志反应、食欲、面色、体温、呼吸、脉搏、心率(包括心律、心音强弱)、X线胸片、血压、尿量、血白细胞、淋巴细胞、血小板计数、电解质、心电图、血气分析、中心静脉压测定、肝肾功能、心肌酶谱、T细胞亚群、凝血及纤溶系统指标、SARS-CoV抗体等,有条件可做血流动力学监测和Swan-Gang导管监测肺毛细血管楔压。
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1700601892 (二)动态诊疗
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1700601895 1.疑似病人与确诊病人均须进入隔离病区。重症者进入ICU监护治疗。有些非重症病人在应用糖皮质激素2~3天后症状消失,但3~6天后胸片肺部阴影有进展,未再加用糖皮质激素,可继续观察5~11天,肺部阴影可逐渐消散。重症SARS病人如有血小板<100×109/L、慢性基础疾病、血白细胞升高、淋巴细胞减少细胞减少者预后差,死亡危险性较大。
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1700601897 2.出院指标:①停用退热药后体温正常7天。②呼吸系统症状消失1周,胸部X线片显示片状阴影明显吸收。③血常规连续3次正常。
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1700601899 [临床经验]
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1700601901 (一)诊断方面
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1700601903 1.目前已有诊断SARS-CoV试剂盒出售,应用免疫学方法测定SARS-CoV的IgG、IgM,应用荧光RT-PCR测定SARS-CoV的RNA,因此,在原诊断标准后应加上病原学证据:①恢复期(第20天后)血清SARS-CoV的IgG或IgM比早期升高≥4倍;或第14天SARS-CoV的IgG或IgM阳性;②测出漱口液等标本中SARS-CoV的RNA;③将痰液、漱口液、咽拭子、排泄物接种于细胞后鉴定出SARS-CoV病毒;④在血清或肺组织标本中电镜检测出冠状病毒颗粒。凡具有病原学证据之一项者可病原学确诊为SARS。
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1700601905 2.儿童SARS病人与成人SARS病人相比较,有以下特点:①临床表现轻:发病年龄3个月至17岁,多为轻型肺炎表现,高热,咳嗽多为干咳,上呼吸道感染表现少见,个别体质差、营养不良婴幼儿可不发热。多无全身酸痛、头痛、寒战、胸痛。但多有X线胸片肺炎的表现,进展比一般肺炎快,阴影范围迅速扩大或由单侧变为双侧。亦有轻度肝脏酶、心肌酶谱升高,T细胞减少,平均发热7天,住院10天,X线胸片肺炎阴影消散15天。②血小板多正常:成人SARS可有血小板减少。③多无呼吸衰竭:血气分析多正常,血氧饱和度多≥0.95,在1~5L/分吸氧条件下血氧饱和度≥0.97,不需机械通气。多无ALT、ARDS、MODS。④传染性弱:患儿家庭成员或密切接触者、医护人员不被传染。未见幼儿园、学校内流行。⑤预后好:无死亡,无后遗肺纤维化。
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1700601907 (二)治疗方面
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1700601909 本病分为病毒复制期、免疫偏离期与免疫缺陷期,其相应的临床治疗为:①病毒复制期。相当于临床表现的早期与进展期前半段,持续1周左右,此期SARS病毒大量复制,产生全身中毒症状,应及时应用抗病毒药,不能应用糖皮质激素,糖皮质激素应用后会抑制免疫力,促进病毒复制。有些病人有“双峰现象”或双相型病程,早期应用糖皮质激素后发热消退,症状改善,但病毒复制加速,4~7天后再次发热、胸片出现新的浸润阴影,再次呼吸衰竭。因此所谓糖皮质激素“越早使用越好”的观点是错误的。②免疫偏离期。相当于临床表现的进展期后半段与极期,持续1周左右,此期传染性最强,病情急剧加重,多有应用糖皮质激素指征,可应用糖皮质激素,但在病程极期中T细胞减少,糖皮质激素可加重免疫抑制,诱发二重细菌感染。因此剂量应偏少,用3天后减量,尽量不用糖皮质激素冲击疗法,可加用胸腺肽等免疫增强剂。糖皮质激素有减轻肺部炎症、防止或减少恢复期肺纤维化的作用,故应用仍是必要的,剂量与疗程应个体化,非重症病人不建议使用。由于儿童多无恢复期肺纤维化,多为轻型,故一般不用糖皮质激素。③免疫缺陷期(肺部破坏期)。相当于临床表现极期后半段,持续1周左右,易发生ARDS,需要机械通气。
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1700601911 (三)医患沟通
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1700601913 1.如家中已有SARS病人,其他人须医学观察20天。家庭中注意通风换气,空气消毒可用1%过氧化氢喷雾、食醋煮沸熏蒸、过氧乙酸熏蒸、紫外线消毒等。不去流行地区旅行,本地区流行时,尽量避免去人口密集、通风差的地方。外出戴12层以上的纱布口罩,连续戴4小时以上须更换,并及时清洗、消毒。
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1700601915 2.隔离病人家属时应做好思想动员工作,说明本病的传染性与严重性,防止抵触情绪。对治愈出院的患儿,由于体质虚弱,应注意休息与营养,防止继发细菌感染。
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1700601917 (四)病历记录
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1700601919 在病史中注意记录患病前20天内的接触史。询问家庭中有无发热、咳嗽病人。在体格检查中注意记录肺部体征,病程记录中记载每天病情变化、X线胸片的变化、血气分析及血常规改变等。在出院小结中记录出院后注意休息与营养,防止继发细菌感染等事项,出院后每周门诊随访,复查胸片,3个月后每月随访1次直至出院后1年。
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