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(1)轻度慢性肝炎 病情较轻,症状不明显,或虽有症状、体征,但生化指标仅1~2项轻度异常。相当于原CPH或轻度CAH。
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(2)中度慢性肝炎 症状、体征、化验居于轻度和重度之间者。相当于原中度CAH。
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(3)重度慢性肝炎 有明显或持续的肝炎症状。一般健康状况差,可伴有发育生长受阻。体检常有肝脾大、肝区压痛、出血倾向,肝病面容、蜘蛛痣较成人少见。CAH者多种自身抗体阳性。慢性乙型肝炎化验检查见表5-3。
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表5-3 慢性肝炎实验室检查异常参考指标
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项目 轻度 中度 重度 ALT、AST(U/L) ≤正常3倍 正常的3~10倍 >正常10倍 胆红素(μmol/L) <34.2 34.2~85.5 >85.5 白蛋白(g/L) ≥35 32~35 ≤32 白/球蛋白 >1.4 1.0~1.4 ≤1.0 电泳γ球蛋白(%) ≤21 22~26 ≥26 凝血酶原活动度(%) >70 70~60 60~40 胆碱酯酶(U/L) >5 400 4 500~5 400 <4 500 肝脾B超 无明显异常 轻度肿大,肝回声增粗 肿大,肝回声明显增粗,分布不均,门静脉内径增宽 3.重型乙型肝炎诊断依据
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(1)急性重型肝炎 发病急,乏力和消化道症状显著,起病2周内即有肝性脑病。黄疸进行性加深,肝界缩小,出血倾向。肝功能异常,血清胆红素上升迅速,胆酶分离,凝血酶原时间延长,凝血酶原活动度≤40%。常在3周内死于脑水肿、脑疝或消化道出血、肾功能衰竭等。
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(2)亚急性重型肝炎 起病2周以上,以急性黄疸型乙型肝炎起病,病情迅速进展,症状较重,黄疸深、出血倾向、腹水、尿少、肝性脑病等,血清胆红素>171.0μmol/L,凝血酶原活动度≤40%,白蛋白降低,胆碱酯酶活性显著降低。常于8周内出现肝功能衰竭表现。
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(3)慢性重型肝炎 在慢性乙型肝炎或肝炎肝硬化基础上“急性发作”或“重症化”,病情进展到肝功能衰竭。临床类似于亚急性重型肝炎,但同时常有慢性活动性肝炎或肝硬化的临床表现,如脾大、门静脉高压等。常死于感染、出血、肾功能衰竭、肝性脑病。
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(五)鉴别诊断
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1.药物性肝炎 可有黄疸、肝功能异常,但有应用损害肝脏的药物史,如异烟肼、利福平、甲基硫氧嘧啶、他巴唑、甲睾酮等雄性激素、某些抗癫痫药物、抗真菌药、乙醇等,如为引起变态反应的药物,可伴发热、皮疹、嗜酸性细胞增多。血HBcIgM阴性。
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2.感染中毒性肝炎 见于败血症、伤寒、钩端螺旋体病、肝脓肿、肝吸虫病、肝包虫病、阿米巴肝脓肿、巨细胞病毒感染、弓形虫病、疟疾、亚急性细菌性心内膜炎、传染性单核细胞增多症等,可有黄疸、肝功能异常,但有各自相应的临床表现与实验室检查特点,血HBcIgM阴性。
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3.溶血性黄疸 见于遗传性球形红细胞增多症、遗传性椭圆形红细胞增多症、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症、新生儿溶血性贫血、异型输血、自身免疫性溶血性贫血、丙酮酸激酶缺乏症、镰状细胞性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿、恶性贫血、慢性粒细胞性白血病等,血清间接胆红素升高,直接胆红素正常,尿胆红素阴性,网织红细胞增多,AST、ALT多正常,有各自相应的实验室检查特点。血HBcIgM阴性。
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4.先天性代谢疾病 如先天性非溶血性黄疸、血色病、戈谢病、尼曼-匹克病、酪氨酸血症、瓜氨酸血症、半乳糖血症、糖原累积病Ⅳ型、果糖血症、Wolman病、α1抗胰蛋白酶缺乏症、囊性纤维变性、肝豆状核变性、Zellweger脑肝肾综合征、家族性肝脂肪变性、Alagille综合征等,肝脾肿大显著,黄疸与肝功能损害多较轻,有各自相应的实验室检查特点。血HBcIgM阴性。
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5.阻塞性黄疸 见于先天性胆道闭锁、先天性胆总管囊肿、胆结石、胆道蛔虫、手术后胆管狭窄、胆囊炎等,血清间接胆红素正常,直接胆红素显著升高,大便变白,血清ALP显著升高,肝功能损害少,X线检查、B超等可见胆道梗阻。血HBcIgM阴性。
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[治疗方案]
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(一)一般治疗
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卧床休息,症状消退、肝功能正常后继续休息2~3个月,以后逐渐轻度活动。生活规律,精神愉快,忌用损害肝脏的药物等。急性肝炎患者饮食应以适合口味的清淡饮食为宜,补充维生素B和维生素C,蛋白每日1~1.5g/kg。慢性肝炎患者宜选高蛋白、低脂、高维生素、适量碳水化合物饮食。重型肝炎、肝性脑病患者低蛋白、低脂饮食。有腹水、水肿、脑水肿者低盐饮食。
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(二)药物治疗
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1.急性乙型肝炎 急性乙型肝炎慢性化的机会很少(2%~3%),大多为自限性,治疗基本上同甲型肝炎。一般不用干扰素治疗。但如为慢性HBV感染的急性发作,可采用抗病毒治疗。
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2.慢性乙型肝炎
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(1)抗病毒治疗
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1)α干扰素(IFN) 适应证为:①HBV高复制状态,HBeAg阳性、HBV-DNA阳性或HBV-DNAP阳性;②ALT升高;③最好无黄疸。符合这3条者单用IFN是基本治疗方案。禁忌证为:①胆红素升高>正常2倍;②失代偿性肝硬化或重型肝炎;③自身免疫性疾病;④有重要脏器病变,如严重心、肾疾病,糖尿病等。
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IFN疗效分2种:①经典型,血清HBV-DNA、HBeAg相继转阴(40%~50%),抗HBe转阳,ALT正常化,HBsAg转阴10%~15%。30%病人获长期疗效。②非经典型,血清HBV-DNA、HBeAg相继转阴,ALT正常化,但抗HBe未转阳,此型疗效不稳定,复发率高。
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使用方法为,儿童按10万U/kg计算,每次<300万U,皮下注射或肌内注射,开始治疗的15~30天内每日1次,以后每周3次,总疗程6个月,可根据病情延长至1年。长效干扰素即聚乙二醇干扰素(派罗欣),每周用1次,每次180μg即可。
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IFN副作用有:①流感样综合征,发热,寒战,恶心,乏力,头痛,肌痛,应用2~3次后减少;②骨髓抑制,粒细胞与血小板减少,贫血;③脱发,神经精神症状,自身免疫性疾病。
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