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儿科住院医师手册（第二版） [:1700594537]
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儿科住院医师手册（第二版） 第十三节 乙型病毒性肝炎
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乙型病毒性肝炎（viral hepatitis B）简称乙肝，是由乙型肝炎病毒（HBV）引起的以肝脏损害表现为主的急性病毒性传染病。本病传染源主要是HBV携带者和急、慢性乙型肝炎患者。主要传播途径有母婴传播、医源性传播与密切接触传播。根据临床表现，本病可分为：①急性肝炎，又分为黄疸型、无黄疸型与淤胆型；②重型肝炎（重症肝炎），又分为急性、亚急性、慢性；③慢性肝炎，病程＞6个月，又分为慢性活动性肝炎（CAH）、慢性迁延性肝炎（CPH），或按病情分为轻、中、重度3种类型；④无症状HBV携带者，病程＞6个月为慢性HBV携带者。在小儿多为母婴传播所致，生后6个月发病逐渐增多，以4～6岁为高峰，发病类型多为急性肝炎。
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［诊断步骤］
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（一）病史采集
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1．现病史 询问是否急性起病，病程多久，有无发热、乏力、食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、皮肤与巩膜黄染、尿黄、咳嗽、咽痛、嗜睡、昏迷、皮疹、出血点、皮肤瘙痒、大便颜色改变、腹胀、腹痛、消化道出血等。
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2．过去史 询问有无病毒性肝炎、新生儿黄疸、婴儿肝炎综合征、巨细胞病毒感染、弓形虫病、溶血性贫血、再生障碍性贫血、肝豆状核变性、血小板减少性紫癜、胆囊炎、胆道梗阻、肾小球肾炎等病史。有无应用过损害肝脏的药物与毒物。
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3．个人史 询问预防接种史，有无接种各种肝炎病毒疫苗。有无输过血或血液制品、注射免疫球蛋白，有无被手术、拔牙、针灸等。
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4．家族史 询问家庭中有无病毒性肝炎病人。
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（二）体格检查
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注意有无肝脾大、肝脏触痛与叩击痛，肝脏质地如何，有无黄疸、发热、腹胀，皮肤与巩膜黄疸程度如何，有无神萎、嗜睡、昏迷、皮疹、出血点，对呕吐、腹泻者注意有无脱水体征。对慢性病人检查注意有无腹水、腹胀、腹壁静脉怒张、肝掌、蜘蛛痣、水肿、意识障碍、出血倾向等。对消化道出血者注意血压、心率、神志反应，有无失血性休克。
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（三）辅助检查
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1．实验室检查
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（1）一般检查 外周血白细胞总数正常或偏低，淋巴细胞相对增多，可见异型淋巴细胞，但一般不超过10％。尿胆原与尿胆红素呈阳性反应。血清ALT、AST升高，血清直接与间接胆红素升高。在无黄疸型肝炎胆红素升高不明显。在淤胆型肝炎以直接胆红素升高为主，ALP、GGT、胆汁酸增高，而ALT仅轻度升高。重症肝炎时血胆碱酯酶减少。亚急性或慢性肝炎时有低白蛋白血症。慢性肝炎时球蛋白升高，γ球蛋白升高，白／球蛋白比例倒置，凝血酶原时间延长。在急性肝炎、CAH、重症肝炎时血清β2微球蛋白升高。急性肝炎时血清纤连蛋白（Fn）升高。重症肝炎时Fn减少。血浆支链氨基酸／芳香族氨基酸比值正常为3～3.5，用于判断重症肝炎预后，比值＜2者预后不良。
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（2）病原学检测 乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）、HBV-DNA、抗HBcIgM、前S1蛋白、前S2蛋白、乙肝病毒DNA聚合酶（HBV-DNAP）阳性，e抗原（HBeAg）可阳性。部分病人恢复期成为HBsAg慢性携带者。部分病人恢复期HBsAg消失后数周，血清中出现抗HBs、抗前S2抗体、抗HBcIgG。恢复期e抗原阴转，且e抗体阳转，称之为“血清转换”。e抗原长期阳性则是HBV携带者或是慢性乙肝患者。有HBV复制和炎症活动的慢性乙肝常为“大三阳”，即HBsAg、e抗原、抗HBc三项同时阳性；如果是“小三阳”，即HBsAg、e抗体、抗HBc三项同时阳性，说明传染性减弱，病情得到较好的控制。常用乙肝血清病毒标志（二对半）变化及临床意义见表5-2。
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表5-2 常用乙肝血清病毒标志（二对半）变化及临床意义
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2．特殊检查 B超检查可有肝脾大，肝回声增粗。在急性肝炎时常见心电图异常，尤以年龄小者为多。肝穿刺病理学检查可见各种类型肝炎的病理学改变。
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（四）诊断要点
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1．急性乙型肝炎诊断依据
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（1）急性黄疸型肝炎 前驱期多无发热，有食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、尿黄等，部分患儿有皮疹。黄疸期皮肤黄染，肝脾大，AST、ALT、直接与间接胆红素升高，尿胆原与尿胆红素阳性。
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（2）急性无黄疸型肝炎 无黄疸，其他表现类似于急性黄疸型肝炎，但程度较轻。
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（3）急性淤胆型肝炎 肝肿大，皮肤瘙痒，≥3周的直接胆红素增高性黄疸，伴ALT、ALP、GGT、胆固醇、胆汁酸增高。
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（4）病原学检查 血清HBsAg、HBV-DNA、抗HBcIgM、前S1蛋白、前S2蛋白、HBV-DNAP阳性，HBeAg可阳性。恢复期血清中可出现抗HBs、e抗体、抗前S2抗体、抗HBcIgG。
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2．慢性乙型肝炎诊断依据 急性乙型肝炎或隐匿性乙型肝炎的病程≥半年，无黄疸或轻度黄疸，可有肝脾大，HBsAg、HBeAg、HBV-DNA中任一项持续阳性。抗HBcIgM与抗HBcIgG可阳性。
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