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(五)鉴别诊断
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1.疱疹性口腔炎 由单纯疱疹病毒引起。以散发为主;一般无皮疹,偶尔在下腹部可出现疱疹。
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2.疱疹性咽喉炎 由柯萨奇A组病毒引起;病变在口腔后部,如扁桃体、软腭、悬雍垂,很少累及颊黏膜、舌、龈。
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3.风疹 该病全身症状轻,有皮肤斑丘疹及枕后、耳后、颈后淋巴结肿大伴触痛,发热半日至1日出疹。
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4.水痘 躯干部多见,呈向心性分布。水痘皮疹常是分批陆续出现。发疹的第2~3日后,同一部位常见有斑丘疹、水疱、结痂各阶段的皮疹,伴有瘙痒。
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5.中枢神经系统感染 重症EV71感染常有脑干脑炎的表现,且皮疹不典型,根据脑脊液检测和病原学检查与其他中枢神经系统感染区别。
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6.重症肺炎 重症EV71感染常有神经源性肺水肿,呼吸困难,血氧饱和度低,X线片肺部有浸润阴影易与重症肺炎混淆,须结合流行病学、病史、全面体检综合判断。
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7.暴发性心肌炎、心源性肺水肿 重症EV71感染引起神经源性肺水肿、肺出血的表现如呼吸急促、心率增快、紫绀、血压下降、外周循环不良等表现,可能掩盖脑炎的表现,易诊为暴发性心肌炎、心源性肺水肿,须结合流行病学、病原学检查进行区别。
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[治疗方案]
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(一)一般治疗
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注意隔离,避免交叉感染,适当休息,清淡饮食,做好口腔和皮肤护理。对一般手足口病病例发生皮肤黏膜疱疹、发热、呕吐、腹泻等给予相应的对症治疗。
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(二)药物治疗
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即重症病例的治疗。
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1.神经系统受累的治疗
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(1)降低颅内高压药物 限制液体入量每日60~80ml/kg,给予20%甘露醇每次0.5~1g/kg,每4~6小时1次静脉推注,或20%甘油果糖每次2~5ml/kg,每4~6小时1次静脉推注。根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用呋塞米(速尿)。
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(2)免疫球蛋白 每次1g/kg静脉滴注2天,或每次2g/kg静脉滴注1天。可中和病毒并避免进一步扩散。
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(3)糖皮质激素 甲基泼尼松龙每日1~2mg/kg,或氢化可的松每日3~5mg/kg,或地塞米松每日0.2~0.5mg/kg,分1~2次静脉滴注。个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量,在2~3天内给予甲强龙每日15~30mg/kg,或地塞米松每日0.5~1.0mg/kg静脉滴注。
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(4)降温止惊药物 应用物理方法与复方氯丙嗪降温,有条件者应用亚低温技术,使体温保持在36℃左右。镇静、抗惊厥应用苯巴比妥,首剂10~15mg/kg静脉推注,维持量每日4~6mg/kg静脉滴注。或用咪唑安定,首剂0.1~0.2mg/kg静脉推注,维持量每小时0.03~0.3mg/kg静脉滴注。或用氯硝安定、水合氯醛等。注意气道分泌物。
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2.呼吸、循环衰竭的治疗
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(1)血管活性药物 根据血压、心率、循环的变化可选用多巴胺、多巴酚丁胺、酚妥拉明、米力农等药物;酌情应用强心、利尿药物治疗。米力农每分钟0.35~0.40μg/kg静脉滴注;酚妥拉明每分钟2~5μg/kg静脉滴注;山莨菪碱(654-2)每次0.3~0.5mg/kg静脉推注,每15分钟至1小时1次;或东莨菪碱每次0.01~0.1mg/kg静脉推注,每10~30分钟1次。米力农能调整交感神经兴奋性,明显低血压慎用。对多巴胺/多巴酚丁胺的应用存在争论。慎用洋地黄。
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(2)纠正心律失常药物 出现室上性或室性心律失常时可选用胺碘酮等药物治疗;胺碘酮(可达龙)5mg/kg,于30分钟内静脉注射完毕,然后以每日5~10mg/kg维持静脉滴注。慎用利多卡因、普罗帕酮(心律平)、ATP。出现严重房室传导阻滞时,若心室率很慢(婴儿<60次/分,幼儿<50次/分,儿童<40次/分),给予异丙肾上腺素,每分钟0.1~0.25μg/kg静脉滴注维持。
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3.营养心肌神经药 果糖二磷酸钠每日70~160mg/kg静脉滴注;或用磷酸肌酸每日0.5~1g静脉滴注;维生素C每日100~300mg/kg静脉滴注。其他可应用低分子右旋糖苷、白蛋白、神经活性药如醒脑静、脑活素等。
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4.监测血糖变化 严重高血糖时可应用胰岛素。血糖>15.0mmol/L时使用胰岛素每小时0.03~0.1U/kg缓慢静脉滴注,每30m分钟监测1次血糖,控制葡萄糖输入速度。
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5.肠道管理 抑制胃酸分泌可应用西咪替丁、奥美拉唑等;清肠肠道可用乳果糖、生大黄、庆大霉素口服。尽早进食。
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6.抗病毒治疗 利巴韦林可抑制EV71感染小鼠的病毒复制,减少死亡率。可应用利巴韦林每日10~15mg/kg静脉滴注或雾化吸入。其他尚有抗EV71中和抗体SP70、EV71病毒疫苗VP1蛋白,有保护作用。
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