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2.再燃与复发 部分病人进入恢复期前(在病程2~3周左右),体温尚未降至正常又重再升高,症状又再明显,血培养又出现阳性。称之“再燃”。可能与菌血症尚未控制有关。复发是指患者在热退后2周左右临床症状再次出现,血培养又出现阳性。复发症状常较轻(偶有重症者),病程为1~3周。复发多为一次,偶见有多次者。其原因是病灶内的细菌未被完全消灭,当身体免疫功能降低时,伤寒杆菌再度繁殖、并再度进入血流引起菌血症所致。多见于抗菌治疗不充分,疗程过短者。再燃与复发者须根据药敏试验结果选用敏感抗生素进行治疗,疗程2~3周。
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3.慢性带菌者 小儿少见,治疗常较困难,因这类患者多合并有胆囊疾患,因此应同时行胆囊切除术才能获较好的治疗效果。对耐药菌株可应用大剂量阿莫西林,或口服第三代头孢菌素、环丙沙星。对非耐药菌株,氨苄西林与丙磺舒联合应用常可获得较好的疗效。复方磺胺甲唑也有一定效果。
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4.并发症治疗
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(1)支气管炎与支气管肺炎 积极应用敏感抗生素进行治疗。可给予雾化吸入药物如庆大霉素、糜蛋白酶等。对症治疗如应用止咳化痰药物、退热药等。
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(2)肠出血 须绝对卧床休息、禁食,严密观察血压、脉搏、意识变化与便血等。适当补液,病人烦躁不安时,可适当使用镇静剂。视出血量的情况使用止血药物或输入新鲜血。若大出血经积极处理无效者,可考虑外科手术治疗。
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(3)肠穿孔 应及早诊断,应予以禁食、胃肠减压,加强全身支持治疗,注意抗休克。加强抗菌治疗以控制原发病及腹膜炎。静脉补充液体维持水、电解质平衡,应及时进行手术治疗。
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(4)中毒性心肌炎 应卧床休息,保持安静减轻心脏负担,减少氧耗。应用改善心肌营养药物,在有效抗菌药物治疗的同时可应用糖皮质激素。如出现心功能不全,在严密观察下,应用小剂量洋地黄制剂。
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(5)溶血尿毒综合征 积极控制伤寒杆菌感染,予以输液、输红细胞悬液,可应用糖皮质激素。停用肾脏损害药物,也有人主张使用小剂量肝素治疗。出现肾衰时应做血液透析。
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(6)其他并发症 对并发伤寒肾损害、伤寒肝炎、胆囊炎、DIC等应按相应疾病的治疗原则处理。
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[临床经验]
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(一)诊断方面
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1.小儿伤寒表现不如成人典型,年龄越小越不典型,特点如下:①常有呼吸道症状,可并发支气管炎、肺炎。②学龄期或学龄前儿童症状比成人轻,可有持续发热、表情淡漠、烦躁、食欲不振、腹痛、便秘、舌苔厚、腹胀等。婴幼儿可起病急,高热,中毒症状重。③肝脾大突出而常见,而相对缓脉、重脉及玫瑰疹少见。④白细胞计数常无明显减少,婴幼儿可升高至25×109/L。⑤肠出血、肠穿孔者少见。多数以发热1周以上而就诊,有的以脓血便而就诊,有的以黄疸而就诊,有的以发热伴咽痛与关节痛而就诊,可误诊为痢疾、病毒性肝炎、风湿热。如儿童有不明原因发热,热程>1周,又无特异性症状与体征,应警惕伤寒的可能。如儿童发热1周后才有腹泻,或发热伴黄疸但转氨酶基本正常,或长期发热伴腹泻,或按风湿热治疗却出现血便,也应警惕伤寒的可能。
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2.血嗜酸性粒细胞减少或消失是诊断伤寒的重要线索,但在伴有寄生虫感染的患儿中嗜酸性粒细胞可不减少。如嗜酸性粒细胞分类>2%或绝对计数>0.04×109/L,又无合并寄生虫感染的证据,则伤寒的可能性较小。
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3.婴幼儿伤寒表现多属重型,发病较急,中毒症状重,易发生多脏器功能衰竭,且出现并发症多,营养不良者预后差,病死率较高。常表现为支气管炎、支气管肺炎;可表现为突发高热、呕吐、惊厥等;也可表现为不规则高热伴脉速、腹泻、腹胀、脓血便或黄色稀水样便。由于玫瑰疹少见,白细胞计数增高者多见,故极易误诊为上呼吸道感染、支气管炎、支气管肺炎、中毒型菌痢、婴儿腹泻、脑膜炎等。应了解婴幼儿伤寒特点,避免误诊。对热程较长、常规抗感染治疗疗效不佳的肺炎患儿,应警惕伤寒的可能。
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4.伤寒病人的肥达反应阳性率为70%~80%,通常在病程第1周末才阳性,以后逐渐升高。因此,一次阴性不能否定伤寒的诊断,需多次检查,动态观察。“O”抗体为IgM,“H”抗体为IgG。如只有“O”抗体升高而“H”抗体不高,可能是发病早期。如“H”抗体高,而“O”抗体不高,可能是其他发热性疾病所致及非特异性回忆反应,或不久前患过伤寒或接种过伤寒疫苗。早期应用了对伤寒杆菌有效的抗生素,也可延迟肥达反应阳性的出现时间或使抗体效价不高。在全身情况差、免疫力低下的患儿,肥达反应可为假阴性。
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(二)治疗方面
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1.对多重耐药伤寒菌株引起者,目前以应用第三代头孢菌素治疗为主,头孢哌酮在胆汁中浓度高,疗效最好。《中国药典》2000年第二版中规定,喹诺酮类药物应避免用于18岁以下儿童。如小儿感染由多重耐药菌引起,细菌仅对喹诺酮类药物敏感,对10岁以上的儿童可口服此类药物,不宜静脉应用。多重耐药伤寒杆菌对阿莫西林等青霉素类也耐药。新近有人提出对各种抗生素治疗不愈的伤寒使用美西林、匹美西林取得了满意效果,有报告与诺氟沙星联合应用则效果更佳,无一例复发。其他如磷霉素、利福平等均有治疗耐药菌株成功的报告。这些治疗可试用于儿童。
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2.对耐药伤寒采用联合用药有时可取得较好的疗效,一般认为不宜超过两种,切忌多种类抗生素联合应用。
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3.在伤寒的退热治疗中,应用阿司匹林等水杨酸类退热药应注意有诱发肠出血的可能。
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(三)医患沟通
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对长期发热并且一时诊断不清的患儿,或对慢性带菌者的复查与治疗,应耐心向家长说明情况,以取得家长理解与配合。在需要应用可能出现副作用的药物如氟喹诺酮类等治疗时,应事先告知其副作用。
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(四)病历记录
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在病史中应记录有无不洁饮食或饮水史。在病程记录中记载确诊依据、治疗措施与近期疗效观察。应用有副作用的药物时应记录与家长谈话的内容及家长的意见。出院小结中应记录病人随访须复查的内容及随访时间。
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